Projet de révision de la Loi sur la santé publique (LSP)Conférence de presse du 28 avril 1998, à 10 heures (Commentaire de M. E. Toriel)
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Le groupe de travail que j'ai présidé a suivi deux fils rouges dans toute sa réflexion concernant la révision de la LSP. D'une part, il s'est basé sur le principe du consentement éclairé du patient, c'est-à-dire son droit d'être informé sur le traitement qui lui est proposé et de se déterminer en conséquence; et, d'autre part, il s'est basé sur l'interprétation
de ce principe par le Tribunal fédéral, qui précise
que des limitations de la liberté personnelle sont admissibles
pour autant Concernant le consentement éclairé du patient, la révision de la LSP, que nous proposons, apporte, par rapport au droit actuel, les trois principales améliorations suivantes: 1. La possibilité pour le patient séjournant dans un établissement sanitaire de demande l'aide d'un "accompagnant habilité". Il s'agit d'une personne formée à cet effet, qui va pouvoir le rencontrer librement, le renseigner et le conseiller et qui pourra également jouer, si le patient le souhaite, le rôle de médiateur indépendant avec le personnel et la direction de l'institution. Il pourra accompagner le patient dans ses diverses démarches (art. 20a, page 13). 2. L'information du patient, fournie obligatoirement par le médecin, comprenait déjà des renseignements sur l'état du patient, sur les examens et les traitements envisagés ainsi que sur le pronostic; nous proposons de l'élargir aux alternatives possibles aux traitements ainsi qu'aux aspects financiers des traitements (art. 21, page 14). Par ailleurs, le principe de la limitation de l'information, afin d'éviter de perturber gravement le patient, est abandonné. Le patient capable de discernement a donc toujours le droit d'être informé. Bien entendu, la manière d'informer et la qualité de l'information doivent faire l'objet d'une attention toute particulière (art. 21, page 15). 3. Nous proposons la possibilité, pour toute personne capable de discernement, d'établir des "directives anticipées". Elle y précisera le type de soins qu'elle accepte ou qu'elle refuse, pour le cas où elle ne serait plus à même, provisoirement ou définitivement, d'exprimer sa volonté. Elle aura aussi la possibilité d'y désigner "un représentant thérapeutique", c'est-à-dire une personne habilitée à se prononcer en son nom sur le choix du traitement envisagé (art. 23 a, page 17). Au sujet de la contention (article 24 a et b, page 19), L'admissibilité de la contention, c'est-à-dire la possibilité de limiter la liberté de mouvement du patient, doit être strictement réservée à des situations où il y a danger immédiat ou imminent pour le patient ou pour autrui. La contention doit toujours être en mesure exceptionnelle, aussi brève que possible et cesser dès que l'objectif visé est atteint. Ces principes doivent être appliqués quand il s'agit de maintenir un patient dans une division fermée ou en chambre d'isolement, en psychiatrie. Ils doivent être d'autant plus appliqués quand il s'agit de contenir physiquement quelqu'un en le tenant, ou au moyen de barrières autour du lit ou d'une tablette l'empêchant de quitter son siège, voire au moyen de l'attachement de un ou plusieurs membres du patient. Parmi les moyens de contention physique, la question s'est posée de savoir s'il fallait exclure l'attachement. La question a été longuement étudiée par notre groupe de travail car il s'agit d'une mesure grave, dont la symbolique est lourde. Certes, l'attachement est de plus en plus rare depuis plusieurs années. Toutefois, on ne peut pas y renoncer. En médecine somatique, on va utiliser l'attachement dans quelques situations rares et généralement de courte durée, par exemple: pour éviter que le patient ne risque d'arracher sa sonde ou son cathéter (lors de traumatisme postopératoire) ou en cas de grande agitation, pour éviter que le patient ne se blesse ou ne blesse des patients ou du personnel soignant (delirium tremens, traumatisme cérébral ou tumeur cérébrale). En EMS et en gériatrie, c'est principalement la prévention de la chute des patients qui peut amener des mesures de contention physique, voire l'attachement, soit dans le lit du patient, soit sur son siège, généralement par une sangle ventrale. Enfin, en psychiatrie, c'est généralement des situations de violence incontrôlées et de risques d'automutilation qui vont justifier, à de rares occasions, l'attachement du patient. Si on ne peut renoncer aux mesures de contention, et notamment de contention physique, elles doivent être prises dans le respect du patient. Ce dernier doit être informé de manière répétée sur le motif et sur la nature de la contention. Pendant la mesure, le patient doit être spécialement entouré et rassuré; une attention particulière doit être accordée à ses besoins, notamment sur le plan du confort et de l'hygiène. Par ailleurs, il faut continuer à dialoguer avec le patient dans la mesure du possible. En conséquence, il va de soi que toute mesure de contention, qui serait imposée par brimade ou de manière punitive, est totalement inacceptable. Il en est de même des mesures de contention qui auraient pour but d'immobiliser le patient pour que l'on n'ait pas à s'occuper de lui. La décision autorisant la mesure de contention doit être prise par le médecin responsable, en principe, après en avoir discuté avec l'équipe soignante. Il s'agit de faire en sorte que la justification et l'objectif de la mesure soient clairement compris et partagés par l'équipe. En effet, une mesure de contention est généralement une mesure qui n'est pas facile à décider, et à vivre, pour l'équipe soignante.
Concernant le traitement forcé qui est en opposition extrême à la liberté du patient, le groupe de travail propose d'être très restrictif. Le traitement forcé est admis uniquement dans le cadre des soins psychiatriques si les quatre conditions suivantes sont réalisées cumulativement: 1. L'admission du patient n'est pas volontaire; 2. Il y a urgence de détourner un danger imminent et grave pour la vie de l'intéressé ou de tiers; 3. Le patient n'a pas la capacité de discernement; 4. Le traitement est en relation étroite avec la cause de l'hospitalisation et répond au principe de proportionnalité. En conséquence, si le patient hospitalisé d'office a sa capacité de discernement et refuse tout traitement, malgré les efforts pour le convaincre des soignants, ces derniers devront respecter sa volonté, même s'il met ainsi gravement sa vie en danger ou celle d'autrui. Son maintien en établissement psychiatrique n'aura alors plus de sens. Il faudra y renoncer. En effet, il y a lieu de bien distinguer lieu de soins et lieu d'enfermement. Aux mêmes conditions cadres, le traitement forcé pourrait être appliqué à une personne détenue dans un établissement pénitentiaire. 1. Le détenu qui nécessite des soins ne peut être transféré en milieu hospitalier pour des raisons de sécurité. 2. Le traitement peut être exécuté dans un secteur médical d'une prison qui possède l'équipement adéquat.
La commission de surveillance et de recours Nous proposons, enfin, qu'une Commission de surveillance et de recours, de 12 à 15 membres, nommés par le Conseil d'Etat, et formée notamment de médecins, de psychiatres, d'infirmiers, de juristes et de représentants de patients, statue sur les recours interjetés en rapport avec des mesures de contention ou des traitements forcés. Elle pourrait aussi surveiller l'application correcte de ces mesures. Pour assurer la rapidité et l'efficacité de cette instance, son président désignera, pour chaque recours, trois de ces membres les mieux à même d'instruire et de statuer sur la cause. Si la mesure contestée n'a pas cessé lors du dépôt du recours, la délégation de la commission doit statuer dans les cinq jours, sinon dans les mois. La décision est rendue sans frais pour le recourant. Nous avons ainsi souhaité proposer une instance de
recours: Dans l'ensemble du domaine couvert par ce dispositif légal, le groupe de travail a tenu compte du fait que les soignants sont parfois pris entre la volonté de sauver ou de protéger un patient et celle de respecter sa volonté. Chercher la juste voie nous est apparu un exercice particulièrement difficile et délicat. Mais un dispositif légal n'est pas suffisant à lui seul pour modifier la culture sanitaire des patients et des soignants. Le débat public concernant la révision de la LSP sera très importante à cet effet. Par ailleurs, nous proposons de poursuivre et d'étendre les mesures qui ont déjà été prises, ces dernières années, pour orienter les soignants vers un respect grandissant de la personne et des droits des patients. Nous préconisons notamment des directives internes approuvées par des commissions d'éthique, des séminaires sur l'éthique médicale et sur la gestion de la violence, la supervision des équipes soignantes s'affrontant à des problèmes de violence, ainsi que la formation des soignants sur la question de l'information aux patients et du dialogue avec le patient.
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