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Schizophrénie et dépression,
deux mondes très différents
Hippocrate évoque déjà la dépression
lorsqu'il parle de la bile noire, comme origine de cette maladie
de l'humeur, ce qui illustre bien le côté invasif
et fluide de ce trouble qui s'insinue de l'intérieur-même
de notre être, pour diffuser non seulement dans la psyché,
dans la pensée, dans les émotions, mais également
dans le corps avec toutes les manifestations que nous verrons
tout à l'heure. Cette invasion par «quelque chose»,
la bile noire, illustre bien cette impuissance qu'il y a à
résister à cet envahissement, à faire front
à cette humeur, sous-entendu ce fluide, quasiment ici
un terme hormonal, diffusant contre le gré de la personne,
s'insinuant, défaisant, délitant l'être tout
entier. Le terme de mélancolie, longtemps utilisé
par la suite, est bien issu de cette origine-là, bile
noire, et a ensuite teinté des siècles d'histoire
de la psychiatrie.
Ma deuxième touche historique, et ce sera la dernière,
parce que je ne veux pas vous lasser avec de vieilles histoires,
concerne un événement, à mes yeux majeur,
qui est la distinction introduite par Kraeplin, entre la démence
précoce d'une part et la psychose maniaco-dépressive
de l'autre. Par cette mise en polarité, entre la démence
précoce, terme qui englobait à l'origine ce que
nous nommerions aujourd'hui le spectre de la schizophrénie
et la psychose maniaco-dépressive représentée
par ce que nous appelons aujourd'hui les troubles bipolaires,
nous assistons à la première tentative réussie
de classification en psychiatrie et c'est également le
moment où l'on parle pour la première fois de dépression.
Pourquoi classification réussie ? Parce que ces deux domaines,
pourtant très inhomogènes dans leur contenu, ont
une différence fondamentale: la démence précoce
et ses dérivés, si vous me passez l'expression,
sans aller dans le détail des symptômes et des troubles
qui la composent, mais que vous connaissez bien puisqu'il s'agit
de ceux du spectre de la schizophrénie, ont tous en commun
de déclencher chez la personne qui en est touchée,
un bouleversement, une sorte de cataclysme intérieur tel
qu'on en ressort toujours transformé après le premier
épisode, transformé dans le sens d'une modification
de l'appréhension de la réalité, de la perception
de soi ou des relations avec autrui, modifications pas toujours
du reste négatives, ou destructrices, mais on en sort
changé, différent de ce que l'on était avant.
De l'autre côté, dans le champ des psychoses maniaco-dépressives,
la maladie, lorsqu'elle se déclare, que ce soit par une
explosion maniaque ou par un naufrage dépressif, ne laisse
ensuite aucune trace lorsque l'orage disparaît. La personne
se retrouve telle qu'elle était auparavant, une fois les
troubles disparus. Cette distinction me paraît extrêmement
importante parce qu'elle nous permet de séparer effectivement
ces deux mondes très différents de la schizophrénie
et de la dépression.
Même si le sujet de cette journée est celui de la
dépression, cette incursion dans le champ des schizophrénies
me paraissait utile pour une autre raison encore. En effet, dans
le langage courant, vous aurez tous remarqué la confusion
qui existe chez le citoyen moyen lorsqu'on parle de dépression.
Même si ce terme évoque pour beaucoup de personne
une maladie de l'humeur, pour bien d'autres, elle est synonyme
de toute maladie mentale.
Maladie
ou exagération d'un processus naturel
Il me semble même, et c'est là une réflexion
issue de mon enfance, qu'il était monnaie courante de
traiter de «fou» toute personne hospitalisée
en milieu psychiatrique, quelle qu'en soit la raison. Ce sont
des personnes concernées ou leurs proches qui réduisaient
toute maladie mentale au terme de dépression. C'était
moins lourd à porter probablement, mais cela a induit
une classification bien particulière puisque la définition
des troubles était différente en fonction du regard
qu'on portait: le «fou» étant l'Autre, mais
lorsque je suis malade ou qu'un de mes proches est concerné,
je suis simplement déprimé. Vous l'aurez bien compris,
nous ne nous intéresserons pas ici à ce type de
classification-là. Mais on peut tout de même se
poser la question: pourquoi cette distinction? Je me demande
si cela n'a pas à faire dans le fond avec un doute qui
subsiste en chacun de nous encore concernant l'essence-même
de la dépression, c'est-à-dire de savoir s'il s'agit
réellement d'une maladie ou d'une exagération d'un
processus naturel.
Revenons pour cela au modèle de la psychose maniaco-dépressive,
maladie décrite au départ comme une exagération
des variabilités naturelles de l'humeur du côté
de l'euphorie ou de la tristesse comme si la labilité
émotionnelle et affective de chacun d'entre nous, tolérable
dans certaines limites, se transformait en psychose maniaco-dépressive
lorsque ces limites justement sont dépassées. Mais
alors où est la limite? Eventuellement qui la définit?
Vu sous cet angle-là, nous serions alors tous des maniaco-dépressifs
en puissance
Depuis le XVIIIe siècle, époque du début
des classifications dans le champ de la médecine en général,
comme du reste dans la botanique, on s'est mis à décrire
les syndromes, les maladies et à les cataloguer, en fait,
comme dans un catalogue de timbres-poste. La maladie devenait
objet des recherches et observations et, en principe, chaque
case dans le catalogue aurait dû obtenir une réponse
thérapeutique pour soulager les souffrances qui y étaient
liées. Il y avait ainsi nettement et clairement une distinction
entre le normal et le pathologique, l'observateur, psychiatre
compris, étant considéré comme normal alors
que l'objet des préoccupations et des observations était
de l'autre côté de la barrière dans le pathologique.
Les camps étaient clairement établis. Haut
de page
Même
le cristal parfait contient en son sein
des lignes de scissions possibles
Le modèle que nous apporte la psychose maniaco-dépressive
est évidemment différent. Il illustre un continuum,
avec une absence de ligne de fracture entre le normal et le pathologique.
La pathologie se met à exister lorsque certaines limites
sont dépassées. Et pour comprendre comment ces
limites sont dépassées, nous devons faire référence
à Freud et à l'image du cristal qu'il a apportée.
Un cristal de roche aussi pur et limpide soit-il, aussi parfait
semble-t-il, être, a toujours en son sein des failles ultra-microscopiques,
des lignes de scissions possibles dont l'axe et l'orientation
sont imprévisibles à l'_il nu, même si éventuellement
elles sont modélisables d'un point de vue mathématique,
qui font que, soumis à un choc, ce cristal se brisera
selon certaines lignes de fractures qui étaient en quelque
sorte préétablies. Il ne partira jamais en miettes,
il ne s'effritera jamais complètement, à moins
de le passer sous le marteau pilon, mais sous un choc ce cristal
se partagera en plusieurs morceaux. C'est le modèle de
la vulnérabilité personnelle, chacun d'entre nous
est un cristal et j'aurais envie de dire un cristal parfait,
mais le cristal parfait, justement par sa perfection, contient
en son sein ces lignes de scissions possibles. Chacun étant
un cristal différent, chacun aura donc aussi des lignes
de scissions différentes qui aboutiront au sens large
à des possibilités de ruptures différentes,
donc également hors du champ de la dépression,
voire de la psychiatrie. Haut de page
Un
moment pour entreprendre
et un moment pour se ressourcer
Avant de parler plus de la dépression, il me paraît
tout de même utile d'être au clair sur ce que c'est
que l'absence de dépression, c'est-à-dire ce sentiment
de bien-être, et d'arriver à le définir un
petit mieux que ce que nous avons vu jusqu'ici par l'image du
cristal et du modèle de la psychose maniaco-dépressive.
Nous comprenons mieux d'abord que cet état de bien-être
est quelque chose de dynamique, ce n'est pas un état figé,
une fois pour toute, comme semble le laisser supposer le cristal,
non, c'est un équilibre, équilibre entre des tendances
internes que nous avons tous, tendances opposées entre
l'énergie, le «Stimung», l'élan vital,
l'envie positive d'avancer, de progresser et d'un autre côté
des mouvements de repli, de besoins de se ressourcer, de se recroqueviller,
avec effectivement parfois des mouvements de tristesse, de dépit.
Les personnes parmi vous qui sont familières de l'énergétique
chinoise auront du reste reconnu les deux polarités du
yin et du yang. Le bien-être psychique est donc un équilibre
parfait oscillant dans des limites qu'on pourrait appeler raisonnables
comme les plateaux d'une balance entre ces deux polarités
alternant d'un moment à l'autre et au fil du temps, de
la journée, des saisons. Un moment pour être gai,
un moment pour être triste; un moment pour foncer, pour
être dynamique, pour entreprendre et un moment pour se
ressourcer, pour penser, pour réfléchir.
N'oublions pas ensuite, et même si j'ai évoqué
par l'image du cristal que nous a apportée Freud, un modèle
quelque peu statique, que le père de la psychanalyse a
au contraire introduit par la théorie de la psycho-dynamique,
la notion des mises en tension internes entre pulsions contradictoires,
jeu essentiel permettant les choix et de nous déterminer
dans l'existence. De ces lignes de tension, également,
peuvent éclore des conflits qui seront à l'origine
de mal-être, de déséquilibres qui peuvent
aboutir à des dépressions.
A cet égard, je trouve tout de même utile de rappeler
que c'est le privilège de la condition humaine que d'être
confronté à ce type de conflits internes, qui peuvent
aboutir à la dépression. Cette forme de dépression
est dès lors par essence exclusivement humaine. C'est
peut-être bien là l'origine de la définition
de la dépression comme maladie de l'âme.
A la différence de ce que l'on a trop longtemps cru, le
bien-être n'est donc pas une absence totale de tristesse,
de repli ou d'inhibition.
Pour être effectivement déprimé, il suffit
donc que cette part de retrait, de repli, d'inhibition, de tristesse
l'emporte, devienne plus importante, dépasse 51% par exemple.
La marge est donc faible, mais nous ne sommes pas encore là
dans un état maladif. Nous ne sommes pour l'instant qu'à
une humeur labile, avec une tristesse exagérée.
C'est le critère de la durée, ou plus précisément
que des modifications, des altérations durent au minimum
plus de quinze jours qui nous font entrer dans le champ de la
dépression, comme maladie.
Qu'on le veuille ou non, la santé et l'équilibre
psychique passent par un fonctionnement cérébral
sain. Ce fonctionnement est conditionné par un savant
équilibre au niveau biochimique entre les neurotransmetteurs,
sorte d'hormones cérébrales qui assurent le maintien
de l'équilibre en gérant les flux de manière
subtile entre les différentes régions du cerveau.
Pour ce qui concerne l'humeur, c'est surtout l'équilibre
des échanges de la sérotonine qui est concernée.
Dans la dépression, il s'est avéré que les
échanges de cette substance entre les différentes
régions du cerveau sont perturbées. Il s'agit d'une
observation, de savoir si c'est la cause de la dépression
est une autre question. Haut de page
La
dépression a des origines diverses
Au-delà de ces considérations biochimiques,
la dépression recouvre en fait une multitude d'affections
d'origines et d'évolutions différentes, même
si l'expression des troubles est souvent semblable.
Grosso modo, on peut distinguer deux grandes catégories
de dépressions, d'un côté, celles qui ont
une origine organique et de l'autre celles qui ont une origine
psychologique.
Dans la première catégorie, il faut ranger les
dépressions qui apparaissent comme conséquence
d'une maladie somatique, ceci pour des raisons justement organiques
ou biochimiques. Ce sont les dépressions les plus rares,
et elles touchent autant les hommes que les femmes. Elles peuvent
apparaître dans le contexte de maladies de la thyroïde,
après des infarctus du myocarde, dans certaines maladies
neurologiques, comme la sclérose en plaques, dans le cadre
de syndromes dégénératifs, de maladies rhumatismales
chroniques, de certains cancers, etc. Dans le cadre de certains
déséquilibres hormonaux, on peut voir également
apparaître des dépressions, c'est ce qui peut apparaître
par exemple également après la période du
baby-blues, après un accouchement, avec l'installation
dans une faible proportion de cas d'épisodes dépressifs
plus graves liés en partie également, mais pas
seulement, aux rééquilibrages hormonaux. De nombreuses
femmes sont du reste gênées par des troubles de
l'humeur qui sont tout à fait synchrones avec leur rythme
menstruel sans qu'on ait à parler là de réelles
dépressions dans la majorité des cas.
Des dépressions peuvent aussi apparaître pour des
raisons toxiques, par l'usage de certains types de médicaments,
mais également de l'alcool.
Avec les raisons psychologiques de faire une dépression,
nous sommes davantage dans le modèle du cristal dont nous
avons parlé tout à l'heure, ceci en rapport avec
des périodes plus ou moins vulnérables au cours
de la vie liées tant à des raisons internes développementales
qu'externes: tolérance au stress par exemple. Toutes les
tensions intérieures trop fortes, les conflits entre différentes
aspirations peuvent potentiellement conduire à une fracture
de ce cristal qui se traduira par une dépression. Tous
les stresseurs extérieurs sont potentiellement des chocs
ou des pressions suffisantes pour nous faire «craquer»
également. Les plus importants sont les deuils, les pertes
d'un être cher, mais également d'autres formes de
pertes, par exemple d'un travail, d'un idéal, etc.
Où les choses se compliquent quelque peu, c'est lorsqu'il
y a des mélanges à différents niveaux, par
exemple la situation d'une maladie somatique chronique douloureuse,
elle-même potentiellement génératrice de
dépression à laquelle s'associent des stress externes
ou des deuils, on voit dès lors bien que les risques de
développer un état dépressif augmentent
alors. Pourtant on sait bien que nous ne sommes pas tous égaux
devant la dépression, rappelons-nous à cet égard
l'image du cristal, et que la fissure n'aura peut-être
pas forcément des conséquences dans le champ de
la dépression.
En l'état actuel des classifications, il existe une gradation
allant d'un épisode dépressif aux troubles dépressifs
majeurs. Haut de page
Les
symptômes
Pour que l'on puisse parler d'un épisode dépressif,
il faut qu'un certain nombre de symptômes soient présents
pendant une période d'une durée minimale de deux
semaines et que ces symptômes représentent un changement
manifeste et durable par rapport au fonctionnement antérieur.
Les symptômes cardinaux sont au nombre de trois: l'humeur
dépressive, qui doit être pratiquement présente
toute la journée, signalée par le patient sous
forme de tristesse ou de sentiments de vide, ou observée
par l'entourage: présence de pleurs ou de replis. Les
deux autres symptômes cardinaux sont la perte de l'intérêt,
marquée pour toutes ou presque toutes les activités
habituelles tout au long de la journée et presque tous
les jours ainsi que la perte du plaisir.
Un des trois symptômes cardinaux doit être présent
pour qu'on puisse poser le diagnostic associé avec l'un
ou l'autre des symptômes suivants dont la présence
n'est pas régulière : perte ou prise de poids significative,
ceci en l'absence de régime ou de modifications du comportement
alimentaire particulier, une diminution ou une augmentation de
l'appétit sur la même durée. On notera également
des troubles du rythme nycthéméral avec des insomnies,
de toute nature, éventuellement des hypersomnies. Agitations
ou ralentissement psychomoteur, non seulement constatés
par les autres ou limités à un sentiment subjectif
de fébrilité ou de ralentissement intérieur;
fatigue, perte d'énergie, sentiments de dévalorisation,
voire de culpabilité excessive ou inap-propriée,
allant jusqu'à des idées délirantes. Diminution
de l'aptitude à penser, difficultés à se
concentrer, impossibilité de prendre des décisions,
de faire des choix. Idées noires, pensées de mort
récurrentes, idées suicidaires avec des ruminations
suicidaires allant jusqu'à l'élaboration de plans
précis, aboutissant malheureusement à des tentatives
de suicide qui sont finalement les complications les plus graves
de la dépression.
On parlera de troubles dépressifs majeurs lorsque les
symptômes sont les plus graves et qu'ils durent le plus
longtemps, ceci jusqu'à plusieurs mois. Haut
de page
Les
femmes plus touchées
que les hommes
D'un point de vue épidémiologique, les femmes
sont touchées deux fois plus que les hommes selon les
données statistiques. Le risque pour une femme de développer
un trouble dépressif majeur tout au long de la vie est
de 10% à 25%, alors que pour les hommes il est de 5% à
12%. La composante familiale est également importante
puisque ce trouble est de 1,5 à 3 fois plus fréquent
chez les parents biologiques du premier degré des sujets
souffrant de ce trouble que dans la population générale.
Les conséquences immédiates de ces symptômes
sont une souffrance morale très importante accompagnée
rapidement d'un repli social, d'un retrait de toutes les activités
et d'un isolement affectif avec des difficultés de plus
en plus importantes à établir le contact. La volonté
est comme fusillée. Dès lors cela ne sert à
rien de «secouer» les patients déprimés
et dans cette phase de progression de la maladie (voir schéma)
c'est l'attention et les soins qui sont les plus importants.
Un entourage bienveillant est indispensable pour restituer un
minimum de sentiments de sécurité jusqu'à
ce que les traitements soient efficaces. Ce n'est que dans la
courbe remontante, dès le moment où la réponse
aux traitements se fait sentir, qu'il est possible à nouveau
de stimuler quelque peu le patient déprimé, de
l'accompagner ainsi de manière active dans la restauration
de ses fonctions mentales tant cognitives qu'affectives pour
lui redonner courage et espoir.
Rappelons qu'il faut quelques semaines pour tomber en dépression,
dépression qui va ensuite envahir l'être tout entier
pour le retirer du monde et le faire souffrir pendant une période
de plusieurs semaines. C'est la période de la dépression
aiguë qui est la plus lourde tant pour le patient que pour
son entourage proche. Il est extrêmement important dans
cette période que les proches également soient
soutenus pour pouvoir tolérer cette phase tellement délicate
de la maladie pendant laquelle aucun traitement ne semble avoir
d'effet. Pourtant l'accent thérapeutique bien conduit
est déjà efficace, même si les effets ne
sont pas encore visibles. Il ne faut donc pas perdre espoir,
pouvoir accepter de se battre ensemble, patients, proches et
thérapeutes pour vaincre ce fléau et sortir du
trou.
Je suis persuadé que plus on se sert les coudes dans cette
phase délicate et plus on a de chance de sortir du premier
épisode dépressif avec le maximum de chances qu'il
n'y ait pas de rechutes. On sait malheureusement que plus les
symptômes de la dépression durent et sont sévères,
plus les risques de chronification ou de rechutes ultérieures
sont fréquents, de même que le cercle vicieux des
rechutes s'étant engagés, leur fréquence
augmente également. Il est dès lors vital qu'une
information et un soutien précoces soient apportés
tant aux patients qu'à leurs proches pour donner le maximum
possible de chances à une guérison rapide et durable,
en se rappelant qu'il faut beaucoup de patience et de courage
dans ces situations-là. C'est pourquoi il était
tellement important qu'un tel sujet soit abordé dans le
cadre d'un congrès du GRAAP.
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