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Les
traitements
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Permettez-moi de citer le Dr Bertagna, un collègue et ami parisien que j'admire beaucoup: «La dépression n'est pas une maladie comme les autres mais, comme les autres, c'est une maladie.» Je trouve que c'est une belle phrase parce que, la dépression, ça ne se palpe pas, ça ne s'ausculte pas, on ne voit rien à la radiographie... et pourtant elle est bien là. Voici le plan de mon intervention: - Que se passe-t-il avant toute thérapie? Si ce cap de «l'avant toute thérapie» est mal négocié, on est mal parti. L'image qui me revient souvent, c'est celle du satellite qui doit rentrer dans l'atmosphère. Vous savez qu'il existe une fenêtre bien délimitée et vous savez que s'il rate cette fenêtre, ça devient extrêmement compliqué, il faut refaire un tour ou deux. Donc si l'on part mal, si le patient n'est pas informé, par exemple sur les effets secondaires médicamenteux, cela peut devenir assez catastrophique, on peut aboutir à une perte de confiance. Quelqu'un dans le public disait: «L'idéal serait que tous les psychiatres qui s'occupent de dépressifs aient fait leur dépression.» Il faut en effet comprendre l'être dépressif avant d'agir. Comprendre, entre autres, que, dans la dépression sévère, le patient n'a pas le pouvoir de vouloir. Ensuite, il y a le contact à établir, l'empathie. L'empathie est quelque chose de très particulier, ce n'est pas la sympathie. L'empathie signifie se mettre à la place de l'autre, se laisser imprégner, gagner par ce que l'autre vit, et bien sûr que cela a un impact sur la capacité relationnelle. La connaissance, également. C'est valable pour le patient et aussi pour le médecin. Il faut connaître et savoir avant de vouloir traiter. Haut de page L'information ensuite. Je fais toujours du «teaching», c'est-à-dire que je dis à mon patient: «Voilà, vous souffrez d'une dépression» et j'explique cette maladie. Ceci est très important car le patient se sent seul. Il sera donc sensible au fait que son médecin sait ce qu'il pense et qu'il raisonne de telle ou telle manière. Il faut aussi informer les proches et on ne le fait pas assez
souvent. Les proches accompagnent habituellement le patient,
il faut aussi leur fournir des explications, avant toute thérapie,
avant toute psychothérapie, avant toute prescription de
médicament. C'est le médecin qui doit prendre l'initiative
de rencontrer le proche, ce n'est pas au patient de le faire. Alors quelle information donner aux proches? On va dire que la dépression est une maladie fréquente. On va parler des symptômes typiques et, surtout dire que l'on peut guérir de la dépression, un message important. Les proches vont demander: «Docteur, que doit-on faire? Ceci ou autre chose?» Je leur explique de manière rapide et schématique que mon expérience m'a fait voir trois étapes. D'abord, les proches sont mobilisés, essayent de venir en aide. Ensuite ils peuvent s'énerver, devenir agressifs parce qu'on a beau secouer le patient dépressif, cela ne va pas mieux. Enfin il y a l'épuisement, souvent. Haut de page Ensuite je sais très bien que lorsque je fais cette information au patient, je ne peux pas le persuader, et ce n'est pas le but, je ne peux pas lui dire: «Vous verrez, cela ira mieux...» Pas du tout, cela ne sert à rien. Donc je dis souvent: «Je vous informe, mais je sais que je ne peux pas vous persuader.» Les patients déprimés raisonnent tout à fait logiquement, clairement, mais dans un registre négatif, pessimiste. Ils pensent: «J'ai raison d'être pessimiste, il y a ceci qui ne va pas, il y a cela qui ne va pas.» L'image que j'utilise souvent est celle du fossé où je dis: «Si vous êtes au fond du fossé et que je vous demande de me décrire le paysage, vous allez me décrire un certain type de paysage et lorsque vous sortirez du fossé, vous allez voir autre chose.» Entrons maintenant dans le domaine de la thérapie.
Il faut absolument diminuer la pression des attentes. Je pense
qu'il faut dire au patient: «On peut guérir de la
dépression, un traitement efficace existe, mais rien ne
changera ces dix prochains jours.» Je trouve très
important que le patient et les proches puissent l'entendre et
l'accepter. A la Métairie en 1989, nous avons mis sur
pied une unité spécialisée pour le traitement
des troubles de l'humeur. Nous avons soigné environ 700
patients, une durée moyenne de séjour est d'environ
quatre semaines. Lors de la première phase, pendant les
dix premiers jours environ, rien ne bouge en apparence. Dès
la deuxième phase, le patient va dire: «Tiens aujourd'hui,
il me semble que cela va un peu mieux.» Je dis alors à
mes patients: «Attention! c'est un bon jour, mais ne vous
attendez pas à ce que cela aille mieux demain, cela ira
peut-être moins bien.» C'est typique de cette deuxième
phase. Puis vient la troisième phase où les choses
se stabilisent. Parfois je m'adresse au patient de façon péremptoire. C'est le cas lorsque je lui demande de ne prendre aucune décision d'importance, aucune. Ce n'est pas le moment de résilier son contrat de travail ou de mettre la maison en vente. Il faut aussi éviter la régression et la stimulation
excessives, les deux ne me paraissent pas bons. Haut
de page
La thérapie cognitive est à mon avis très intéressante. Nous l'utilisons à la clinique. Elle a été développée par Aaron T. Beck, aux Etats-Unis. Aaron T. Beck a fait des analyses avec des patients déprimés. Il s'est rendu compte que le contenu était toujours analogue: les ruminations, les idées négatives, l'autodéva-lorisation. Il a développé la thérapie cognitive que je trouve très souple, très compatible avec d'autres approches. Cette thérapie postule que l'individu, compte tenu des expériences de la petite enfance, va mettre en place des schémas du style: «Si je ne réussis pas à répondre à toutes les questions, je suis nul. Si je ne suis pas toujours performant, on ne va pas m'aimer.» Ces schémas ne vont pas se manifester, mais rester à l'état latent. A un moment donné, face à un événement particulier - une perte, un licenciement, une faillite - le schéma est activé et l'on assiste à des distorsions cognitives. Tout d'un coup le déprimé a des raisonnements du genre: «J'ai téléphoné à Marie-France, c'était toujours occupé, je suis sûre qu'elle savait que c'était moi et qu'elle ne voulait pas prendre le téléphone.» Ou bien: «J'ai subi un examen, on m'a posé 20 questions et je n'ai pas su répondre à 2 d'entre elles, je suis foutu.» On voit ainsi toute une série d'erreurs logiques qui
vont finalement déformer l'information. D'après
Beck ce sont les cognitions où les idées automatiques
négatives qui vont entraîner la thymie dépressive.
La manière de travailler du thérapeute est très
spécifique, active, structurée, limitée
dans le temps. On va faire un travail de comparaison. «Voilà
la situation. Quelle est votre pensée? Examinons si cela
tient. Y a-t-il une autre pensée possible?» Je dois
dire que cette thérapie, appliquée bien sûr
dans le cadre d'une bonne relation, se révèle efficace
pour traiter la dépression. De nombreux travaux publiés
dans la littérature le montrent. S'agissant de dépressions
légères à moyennes, l'efficacité
du traitement est comparable à celle des médicaments,
ce n'est pas le cas pour une dépression sévère. Ma formation de base est analytique, je trouve cette approche
très intéressante, vous la connaissez; c'est le
domaine de l'inconscient, de l'interprétation. On entre
dans le cadre de la relation très spécifique établie
entre thérapeutes et patients, mais ce n'est pas une bonne
thérapie pour traiter un patient sévèrement
dépressif. Il faut, au contraire, utiliser cette thérapie
une fois que le patient est sorti de la dépression. Certains
patients vont dire: «Merci Docteur, je ne suis plus déprimé,
au revoir.» Et d'autres diront: «Ecoutez, je ne comprends
pas bien ce qui m'est arrivé. J'aimerais mieux comprendre.»
Dans ce cas, une psychothérapie d'inspiration psychanalytique
est tout à fait indiquée. «De
la sauterelle à l'électrochoc» Passons au traitement dit somatique, non psychothérapeutique.
«De la sauterelle à l'électrochoc»,
encore une fois, ce que j'ai essayé de faire ici, c'est
de passer progressivement des traitements «doux»
aux traitements de plus en plus «durs». Le millepertuis,
ou herbe de Saint-Jean est une plante bien connue depuis des
siècles, qui a une efficacité antidépres-sive.
En Allemagne par exemple, c'est l'antidépresseur le plus
prescrit. En Suisse alémanique également on le
prescrit beaucoup, et cela commence en Suisse romande. Voilà
le plus doux, si l'on peut dire. Une publicité qui vente
un produit extrait du millepertuis affirme que les sauterelles
ne souffrent jamais de dépression parce qu'elles se nourrissent
de cette plante! L'idée du traitement par la lumière est bien jolie. Cela marche pour un certain type de dépression qu'on appelle le DAS (désordre affectif saisonnier), une dépression particulière, plus fréquente chez la femme que chez l'homme (on dit que le rapport est de 4 femmes pour 1 homme). Cette dépression se manifeste lorsque la lumière baisse, en automne, et cela va mieux au printemps. Elle se révèle plutôt légère à moyenne, jamais sévère. Elle va de paire avec un plus grand besoin de sommeil, l'hypersomnie, et plus d'appétit pour les sucres, le chocolat, ce qui provoque une prise de poids. Voilà les patients que l'on peut traiter par la lumière, et ce sont les seuls, que l'on peut envoyer en vacances, au soleil! Entre nous, l'idée d'envoyer un patient déprimé en vacances, c'est la catastrophe assurée! Pourquoi? Le déprimé est pris dans un processus de renfermement. C'est la peau de chagrin, il coupe les relations avec les connaissances, les amis, il ne répond plus au téléphone... Ensuite il se coupe de la famille. Finalement, il n'est plus ou moins bien que dans son lit. Alors pensez, sortir un patient comme cela! Il ne supporte pas le soleil. Il est complètement ébloui, trop de couleurs, beaucoup trop violent. Il se trouve mieux dans la nuit, dans le gris, dans le brouillard. Imaginez que l'on prenne ce pauvre patient dépressif pour l'envoyer quelque part sous les cocotiers... C'est la catastrophe programmée. Pourquoi? D'abord, parce que les vacances, ça se mérite et je n'ai jamais vu un déprimé qui mérite quoi que ce soit, si ce n'est une punition. Deuxièmement il va se trouver au soleil, sous les cocotiers, sorti de ses repères. Non seulement il doit mériter, mais il doit prendre du plaisir. Impossible! Ensuite il est sensé établir des contacts alors qu'il ne vit plus dans son milieu... Cela ne va pas du tout. C'est bon pour les déprimés qui présentent le DAS, d'accord pour le soleil - mais il faut rester jusqu'au printemps et ceci peut poser problème... On peut ainsi entreprendre un traitement par la lumière. On a amélioré les lampes actuellement. On disait naguère qu'il fallait deux heures d'exposition par jour, maintenant on peut faire deux fois une demi-heure, mais ce n'est pas très pratique. Il paraît qu'il existe de nouveaux modèles de lampes à porter comme une casquette. Haut de page Maintenant, en tant que thérapie «dure» et avant de parler des antidépresseurs, j'aimerais dire deux mots de l'électrochoc, un sujet difficile dont je veux vous informer. On a tout à fait le droit d'être contre, mais j'estime qu'on doit être contre quelque chose que l'on connaît. Ce qui m'a frappé parfois, c'est que les choses deviennent très polémiques, voire politiques, passionnelles. Moins les personnes connaissent l'électrochoc, plus elles sont contre. En 1937, des Italiens Cerletti et Bini ont constaté que lorsque l'on appliquait un courant à un animal déprimé, celui-ci allait mieux. Il faut savoir que, jusque dans les années 50-60, on ne disposait pas des médicaments antidépresseurs qui n'existent que depuis 1957. L'électrochoc était donc le seul traitement efficace dont les psychiatres disposaient. Et c'est vrai que cela donne de bons résultats. Mais c'est vrai aussi que ce moyen a été trop employé et qu'à l'époque, les anesthésies n'étaient pas aussi performantes. En Suisse, on a un problème avec les électrochocs. Quand je discute avec mes collègues de l'étranger, américains, scandinaves, anglais, l'attitude publique est différente. Alors j'ai presque envie de vous faire une demande, ce n'est pas de demander des électrochocs, mais d'aider le corps médical à être plus à l'aise avec l'indication de ce traitement, si nécessaire. C'est très rare que l'on rencontre une indication à l'électrochoc. Mais il faut savoir qu'il existe des dépressions résistant aux traitements, qui vont de paire avec des idées d'indignité et de souffrances morales épouvantables. Et ces dépressions répondent bien aux électrochocs. On peut tirer d'affaire ces patients rapidement alors qu'il faudrait peut-être des mois et des mois avec d'autres thérapies. Quel est le geste technique de l'électrochoc? Une anesthésie de très brève durée, parce que le choc électrique déclenche une crise épileptiforme et qu'il faut éviter que le patient ne se blesse. Dans les heures qui suivent, c'est vrai qu'il peut se présenter des problèmes de mémoire, mais cela a été bien examiné dans différents pays, la récupération est bonne. Haut de page Les antidépresseurs sont des médicaments, et non pas des euphorisants. Ils ne vous rendent pas gai. Si vous donnez un antidépresseur à quelqu'un qui n'est pas déprimé, il n'ira pas mieux, il ira moins bien, il aura des effets secondaires. Un antidépresseur est un médicament qui intervient spécifiquement au niveau de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine, les neurotransmetteurs. L'image que je choisis volontiers est celle d'un collier de perles. Chaque perle est un neurone et le cerveau une pelote de colliers de perles. Vous voyez bien que pour que l'information puisse cheminer de relais en relais, de perle en perle, il faut une substance: c'est le neurotransmetteur qui fait cheminer cette information. On trouve chez les patients déprimés une non-disponibilité de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine. Les antidépresseurs vont donc intervenir à ce niveau-là, ils vont augmenter la disponibilité des neurotransmetteurs. Entre deux perles se trouve une fente synaptique, pour que l'information puisse passer, il faut des neurotransmetteurs. On ne va pas entrer dans les détails, c'est très complexe. On comprend beaucoup de choses, mais il y a bien des choses que l'on ignore encore. Haut de page Maintenant, comment le psychiatre va-t-il choisir l'antidépresseur? Cela dépend du pays, de l'école où il a été formé, de l'habitude (chaque médecin a ses expériences), de l'anamnèse. Si un patient me dit: «J'ai souffert d'une dépression en 1995, le médecin m'a prescrit de la Fluctine, cela m'a bien convenu», voilà une raison de prescrire de la Fluctine. Il y a des antidépresseurs stimulants, comme la Fluctine précisément, d'autres qui sont plus anxiolytiques. Le Sur-montil, par exemple, favorise aussi le sommeil. Le tableau clinique va donc jouer un rôle dans le choix de la molécule. Il y a aussi des contre-indications. Par exemple, si l'on soigne un patient âgé de 75 ans, qui a des problèmes de prostate, on ne va pas choisir l'Anafranil. Si on a un patient qui souffre de problèmes digestifs, avec des nausées, on va éviter le Seropram ou ce que l'on appelle les SSRI. Voici quelques antidépresseurs, commercialisés en Suisse: Cycliques: Anafranil (clomipramine), Gamonil (lofépramine), Insidon (opi-pramol), Ludiomil (maprotiline), Nortri-len (nortriptyline), Noveril (dipen-zépine), Protiaden (dothiépine), Saroten ret. (amitriptyline), Sinquan (doxépine), Surmontil (trimipramine), Tofranil (imipramine), Tolvon (miansérine), Tryptizol (amitriptyline). Souvent ces noms en «il» désignent les tricycliques qui sont les anciens, ce qui ne veut pas dire inefficace. Depuis la découverte du premier antidépresseur en 1957, le Tofranil, on n'a pas découvert d'antidépresseur plus efficace ou plus rapide dans l'action. Les anciens sont toujours aussi valables. Certains patients supportent mieux les tricycliques que les SSRI, c'est plutôt rare, mais cela existe. SSRI (sélectif pour la sérotonine): Deroxat (paroxétine), Floxyfral (fluvo-xamine), Fluctine (fluoxétine), Seropram (citalopram), Zoloft = Gladem (sertra-line). Il existe un nouvel antidépresseur sélectif pour la sérotonine et la noradrénaline: Efexor (venlafaxine), et d'autres, des tout nouveaux: la mirtazépine qui va être commercialisée chez nous, qui l'est déjà dans d'autres pays, Nefadar, commercialisé depuis la fin de l'année passée. Haut de page Ce qu'il faut absolument savoir, c'est qu'un antidépresseur n'agit jamais tout de suite, contrairement à un tranquillisant. Souvent les patients me disent: «Oui, mais écoutez, je ne veux pas prendre de médicaments, je risque de devenir dépendant.» Avec les tranquillisants (Lexotanil, Témesta, Séresta, Tranxi-lium) ou les somnifères (Dalmadorm, Halcion, Valium) oui, on peut devenir dépendant. Ce sont de bons traitements à court terme, mais pas pour le long terme. Mais on ne devient pas dépendant d'un antidépresseur. En revanche, le médicament n'agit pas tout de suite, et l'on doit faire preuve d'une grande discipline. On ne peut décider de ne pas en prendre un jour ou d'en prendre deux le jour suivant, selon le niveau de déprime. Un antidépresseur doit être pris d'une manière et à un dosage efficaces. Il s'agit de commencer à un dosage très faible puis d'augmenter régulièrement pour parvenir au dosage efficace. Souvent les effets secondaires sont plus prononcés
en début de traitement. Ils sont au «plafond»
en début de traitement lorsque l'effet antidépresseur
est au «plancher», puis cela va s'inverser, d'où
une «courbe en X». Si l'on introduit le médicament
antidépresseur par un dosage faible que l'on augmente
progressivement, en dix jours, jusqu'au dosage efficace, on peut
souvent éviter les effets secondaires. La durée
de traitement est de six semaines, à dosage efficace.
Si vraiment après six semaines rien ne s'améliore,
je pense qu'il faut changer d'antidépresseur. Il faut
suivre une politique de changement cohérente. Une semaine
de Fluctine, une semaine de Surmontil, une semaine d'Anafranil
et tout le monde est perdu. C'est comme tout à l'heure, il faut éviter les effets secondaires et lorsqu'on arrête un antidépresseur, il faut le faire correctement, par petits paliers. Lorsqu'il s'agit d'un troisième épisode dépressif, ou que la dépression a été très difficile à traiter, on propose de continuer ce traitement pendant une année ou davantage, cela dépend de la situation. |