Pouvoir des soignants,
pouvoir institutionnel
Quelle place pour le partenariat?

Patrick Beetschen, infirmier,
directeur des Centres médicosociaux de la couronne lausannoise

Trois pôles interagissent dans la relation: l'institution, le soignant et l'usager.

Le pouvoir institutionnel repose d'abord sur un élément qui me paraît extrêmement important, c'est la légitimité qui lui est accordée par l'ensemble du corps social, les lois qui sous-tendent l'institution, la reconnaissance des règlements liés à ces lois, l'impact financier de l'institution, sa visibilité physique aussi, l'emplacement, la dimension de l'institution. Mais le pouvoir de l'institution est également construit sur les normes, les règlements et les structures organisationnelles qui l'animent. Il est vrai que dans un tel contexte, la relation entre le fournisseur de soin et le client, entre l'institution et le patient est faussée du fait que le patient n'a pas le choix de son fournisseur. Il y a un lien de dépendance entre deux partenaires qui ne suivent pas toujours les mêmes objectifs. Parmi les objectifs de l'institution figure sa pérennité, parmi les objectifs du client figure le retour à l'état de santé et ce n'est pas toujours convergent.

Le sociologue américain Goffman définit, dans «Asile», l'institution totalitaire comme «l'institution qui prescrit à la personne qui vit l'ensemble de ses comportements, l'ensemble de son fonctionnement.» En font partie la prison, le couvent, la caserne et aussi l'hôpital.

Deuxième pôle du pouvoir, celui des soignants. Il repose pour l'essentiel sur l'ensemble des savoirs, des connaissances détenues par les professionnels. Ces savoirs viennent alimenter l'exercice des professions et si vous vous positionnez en observateur neutre, externe, vous n'avez qu'à écouter parfois votre propre discours de professionnel pour vous rendre compte que l'hermétisme de certain vocabulaire renforce cette dimension du pouvoir et renforce cette distance par rapport à la personne.

Mais le pouvoir du soignant est aussi lié au rôle qu'il a dans une espèce de jeu «je suis le malade - je suis le soignant». Ici la place de chacun est tout à fait déterminante et contribue à l'instauration d'un système qui a été fréquemment décrit. Le patient est patient, il attend. L'aspect de la relation entre une personne couchée et une personne debout est le pouvoir de la verticalité.

Un autre élément assoit aussi, d'une certaine façon, le pouvoir des soignants, c'est la légitimité de l'action par des contraintes externes. J'entends par là qu'il y a un certain nombre de choses pour lesquelles les soignants disent: «Mais ce n'est pas moi qui le décide, ça vient de l'extérieur.» Et c'est ce qui se traduit des fois par des phrases comme: «Je n'ai pas le temps...» «On est moins nombreux qu'avant...» «Je ne peux pas...». Je ne dénie pas cette réalité, effectivement on a moins le temps qu'avant, mais parfois c'est aussi un argument utilisé presque sous forme de plainte.

Troisième pôle de ce pouvoir, celui du client, de l'usager, du patient. A proprement parler on pourrait dire qu'une fois passées les barrières de l'institution, l'usager perd son pouvoir. Il n'a pas de pouvoir. Je suis tenté de dire que le pouvoir de l'usager, c'est tout ce qui constitue ses ressources, ses forces qui sont plus ou moins utilisables à différents moments de la maladie. Le rôle du soignant, c'est d'utiliser ces forces, de valoriser ces ressources et, par là, redonner une place, une responsabilité à la personne soignée, responsabilité vis-à-vis de lui-même, responsabilité dans ses inter-actions avec son environnement et responsabilité par rapport à son processus de guérison.

Si on essaie de voir de quoi sont faites ces forces, par quoi elles s'expriment, je dirai que la première des choses, c'est la capacité d'exprimer le mal-être, la douleur, la souffrance. La deuxième force, c'est une connaissance interne de sa maladie et du vécu de sa maladie. Ce n'est pas la même chose que la connaissance livresque ou expérimentale des professionnels et il est vrai que, dans certains cas, la connaissance du patient sur sa maladie revêt même un caractère très scientifique dans la mesure où bon nombre de gens sont beaucoup mieux documentés sur leur propre maladie, sur leur propre traitement que bon nombre de soignants. C'est en utilisant ces ressources que la personne soignée peut reconquérir son pouvoir et cette reconquête va passer par la confiance que le soignant lui accorde et la responsabilité qu'elle va pouvoir retrouver dans le processus de guérison.

Partenariat

La situation de partenariat implique donc que les différents protagonistes, les soignants, l'institution, le patient et son entourage débouchent sur une espèce d'accord pour partager les pouvoirs. La résultante de cet accord c'est que la position des uns et des autres dans ce «jeu soignant-soigné» va se modifier et l'équilibre des forces également. Le partenariat, c'est d'abord la mise sur pied d'un projet thérapeutique qui est partagé entre les soignants, le patient et aussi le réseau du patient, l'entourage plus ou moins proche, c'est donc un système d'alliance qui doit s'établir entre ces différents partenaires. Le partenariat c'est aussi transformer le pouvoir des soignants et le pouvoir institutionnel en ressources pour le patient. C'est mettre véritablement ces ressources de pouvoir, cette connaissance et la structure d'organisation de l'institution à disposition de la personne atteinte dans sa santé, d'une part, à disposition de l'entourage de cette personne, d'autre part. Donc on va, à travers ce partage de pouvoir, à travers la mise à disposition de ressources converger dans un but qui est la réussite du projet de soin. Pour les soignants, se mettre en position de partenariat, c'est donc admettre de partager son pouvoir. C'est mettre à disposition le savoir. Pour l'institution, c'est se laisser interroger sur ses règles, sur son mode de fonctionnement, sa structure d'organisation, donc c'est rester vigilant et, en permanence adapter la structure et l'offre à la demande et aux besoins des gens. Il est vrai que - et c'est le lien que je ferai avec l'expérience que nous avons menée - partir dans une démarche de partenariat c'est, d'une certaine façon, laisser tomber quelques défenses, c'est se mettre à nu par rapport à un certain nombre de choses derrière lesquelles on ne peut plus se protéger, par exemple le fait qu'on ne connaît pas tout, on ne sait pas tout.

Le soin et l'attachement

J'aimerai vous dire pourquoi je suis favorable à l'attachement dans les soins, mais vous dire d'abord ce que soigner ça implique pour moi. Soigner à mon sens nécessite un certain nombre de connaissances, certes, de compétences aussi, de savoirs techniques, mais soigner est aussi une forme d'art et comme tout art, elle a un support, un média, en l'occurrence la relation qui s'établit entre la personne soignée et le soignant. Soigner implique compréhension et respect, soigner oblige aussi à beaucoup de simplicité et à une forme d'humilité. En fait le soin, et plus particulièrement dans le domaine de la psychiatrie, c'est une construction entre différentes personnes, elle doit se faire avec un objectif commun, le mieux-être de la personne malade. Donc l'acte de soigner lui-même est fondamentalement un acte de partenariat. Dans le fond, cette forme de partenariat, c'est un peu une conspiration contre la maladie, pour le mieux-être de la personne soignée. J'aimerai vous donner encore une citation de ce petit ouvrage. Je trouve intéressant de revenir à deux ou trois choses du passé. En 1849, au moment de l'inauguration de Préfargier, M. Demeuron, le fondateur, a réuni tous les employés de la maison et leur a adressé un discours pour préciser quels sont leurs devoirs. «Les infirmiers et infirmières ne se permettront, sous aucun prétexte, de mauvais traitements vis-à-vis des malades. Ils sont tenus dans toutes les occasions de traiter les malades avec douceur, bonté, indulgence et affection. Ils s'armeront d'une patience à toute épreuve contre les menaces, les injures et les méchancetés des malades. Jamais ils n'y répondront par la menace ni même par la moquerie, mais redoubleront au contraire envers eux de soins et de sollicitude...» Suit tout un passage sur le devoir de fonction, le secret professionnel, puis: «Les indiscrétions de cette nature peuvent nuire à un malade lors de sa rentrée dans la société et sont toujours pénibles pour les familles. C'est pourquoi on ne peut les considérer comme des commérages ordinaires mais elles constituent une véritable infidélité morale aux préjudices des personnes confiées à la loyauté de ceux qui les soignent.» C'est un vocabulaire qui résonne de manière un peu vieillotte, néanmoins quelques principes fondamentaux demeurent et ont traversé le temps, quand on pense à des mots comme indulgence, affection, loyauté. Je pense que, lorsqu'on interroge des soignants sur la contention en psychiatrie, chacun s'accordera à dire que c'est une méthode à bannir des pratiques. Au pire, elle ne serait utilisée que dans des situations extrêmes, lorsque tous les efforts pour rejoindre le patient à travers une communication adaptée auront été mis en échec et lorsque cette même personne représente une menace d'une extrême gravité pour elle-même ou pour son environnement. J'imagine aussi que ces mêmes soignants vous diront que parfois la contention est utilisée parce qu'on n'a pas le temps. On pourrait discuter longtemps sur cet argument. Ce que j'observe dans la réalité, c'est que les incertitudes par rapport à l'emploi, par rapport au contexte institutionnel pèsent aussi beaucoup sur les soignants, prennent de l'énergie qui n'est ainsi pas mise ailleurs, c'est-à-dire dans le soin lui-même. En prenant de l'énergie, on prend aussi du temps.

Pour moi, l'orientation serait celle-là: passer de l'attachement contention à l'attachement alliance. Je crois qu'on a véritablement, en tant que soignant, à valoriser les aspects de projets de soins, le partenariat avec le patient et son entourage. J'aimerai vous donner enfin quelques pistes qui, à mon sens, pourrait permettre de valoriser ce partenariat.

«Donner du sens aux actes», mais autant pour le patient que pour le soignant. A l'écoute des témoignages de ce matin, je me rends compte à quel point l'absence d'information, l'absence de sens fait qu'on se trouve dans des situations qui sont vraiment inacceptables. Donc donner du sens, c'est travailler en fonction d'un projet de prise en charge qui est partagé, c'est se donner les moyens de dialoguer avec le patient et son entourage. Ensuite, une autre piste me semble-t-il, c'est tout ce qui se passe autour des ressources humaines. Si les dotations quantitatives ne peuvent pas évoluer dans une amplitude importante, par contre les dotations qualitatives doivent évoluer. J'ai été heureux d'entendre les réflexions de M. Ruey par rapport aux aspects de formation et c'est vrai que, par rapport à la violence, il y a un certain nombre d'action de formation à mettre en place, aussi et beaucoup dans les institutions, autour du soutien des soignants en situation, à travers par exemple, l'utilisation d'appuis psychologiques et/ou professionnels des soignants. Le développement dans le domaine des ressources humaines, c'est aussi donner une reconnaissance, une valorisation aux actes professionnels. Enfin une autre piste qui pourrait être très utile et qui est bien étayée, puisque c'est une exigence aussi de la Loi sur l'assurance maladie. Il est dit dans la LAmal que, dans le fond, les fournisseurs de soins doivent pouvoir mettre en évidence, le prouver que les prestations qu'ils donnent sont des prestations de qualité. On ne dit rien sur le comment, mais on fixe cet élément-là comme exigence. A mon sens une démarche qualité doit être intimement en lien avec la satisfaction du client et de son entourage. Et peut-être que là il y a aussi des choses qui peuvent relier les institutions, les professionnels, les usagers et les représentants des usagers, à savoir travailler sur des instruments de mesure d'évaluation de la satisfaction des clients et de l'entourage. Fait partie aussi de cette dimension qualité la notion de contrat et, à l'intérieur d'une démarche de partenariat, le contrat a pleinement sa place - à voir comment on le formalise, si on le formalise - mais le contrat prévoit en particulier toutes les possibilités de recours, d'appui, d'être accompagné et donc le contrat est lui aussi une forme d'alliance entre ces trois partenaires que sont l'institution, les soignants et le soigné.