Hin zur Psychiatrie ohne «Fesseln» von André Laubscher, Direktor der Krankenpflege, Universitätsspitäler von Genf

Ich werde erst einmal mit der Psychiatrie in unseren Breiten beginnen und eine Schlußfolgerung ziehen, die in Zusammenhang mit Rwanda steht. Ich spreche als jemand, der im Bereich Psychiatrie und geistige Gesundheit arbeitet. In diesem kurzen Vortrag versuche ich Klarheit zu schaffen über die möglichen Konsequenzen eines Fesselns psychisch kranker Patienten. Andererseits werde ich versuchen, einige möglichen Wege aufzuzeigen, wie man fortschreiten kann, ohne die Patienten zu fesseln.   Definition Zuerst möchte ich gerne ein kleines Problem mit der Definition des Begriffs «Fesseln» hervorheben. Es scheint mir notwendig, genauer zu präzisieren, was man unter dem Begriff «Fesseln» versteht. Im Verlauf meiner beruflichen Karriere kam ich mit vielen Leuten zusammen, die im Bereich der Psychiatrie in der Schweiz oder sonstwo in Europa arbeiten. Dabei konnte ich feststellen, daß sowohl Fachleute als auch Laien den Begriff «Fesseln» völlig unterschiedlich definierten. Für einige umfaßte der Begriff «Fesseln» im weiten Sinne alle Formen der Einschränkung bezüglich der Beweglichkeit einer Person. Die Bedeutung von «Fesseln» geht also von der körperlichen Bewegungseinschränkung mit Gurten bis hin zur geschlossenen Zelle, ohne jedoch darin den Patienten anzubinden. Für andere Leute, im besonderen aus Kreisen der Krankenpflege, und ich würde sagen vielleicht auch vorwiegend aus angelsächsischen Ländern, auf die wir uns nicht selten fachlich beziehen, hat der Begriff «Fesseln» folgende präzise Definition: «Es handelt sich um mechanische Mittel, um die Bewegungsfreiheit einzuschränken.» Diese sind verschiedener Art: Tücher, Zwangsjacken, Schlaufen für die Gliedmaßen, üblicherweise sind es große Ledergurte, die man an einem Bett befestigt, auf dem man einen Patienten an allen Gliedmaßen und an der Taille anbindet. Es gibt auch mobile Fesselsysteme, die es dem Patienten erlauben, sich fortzubewegen und sich zu ernähren, z.B. durch Systeme bei denen Beine oder Arme gefesselt sind. Wenn wir den Begriff «Fesseln» als Synonym von «Anbinden» verstehen, dann bin ich der Meinung, daß man völlig auf das Fesseln psychisch kranker Patienten verzichten kann.Im zweiten Teil meines Vortrages werde ich Ihnen erklären, warum ich dies für möglich halte. Wenn mit dem Begriff «Fesseln» ebenfalls das geschlossene Zimmer gemeint ist, dann bin ich der Meinung, daß wir noch während einiger Jahre mit jener Psychiatrie weitermachen müssen, in der Patienten noch eingesperrt werden.   Isolieren oder Einsperren Ich bin mir auch darüber bewußt, daß es oft im Kreis der Fachleute oder in Kreisen rund um die Psychiatrie die gleichen Verwirrungen über die Begriffe Isolierung und verschlossenes Zimmer gibt. Die Isolierung unterstreicht natürlich den Abbruch von Beziehungen, was allerdings nicht gewünscht wird. Aus diesem Grunde halte ich daran fest, daß man von einem geschlossenen Zimmer mit Therapieprogramm sprechen sollte und nicht von einer Isolationszelle. Im weiteren Verlauf meines Vortrages werde ich mich einzig und allein auf den Aspekt des Anbindens von Patienten beziehen, da es zu schwierig ist in einer Dreiviertelstunde auf alle Aspekte (verschlossenes Zimmer, Anbinden von Patienten) hinweisen zu können. Außerdem gehe ich lediglich auf das Anbinden von Patienten im Bereich der Psychiatrie ein, da z.B. das Anbinden einer älteren Person zur Vermeidung von Stürzen eine andere Sache ist. Auch die Tatsache, daß man einen Patienten anbindet, der gerade operiert wurde und noch unter dem Einfluß der Narkose steht, gehört einem anderen Thema an. Eine solche Person nicht anzuschnallen auf die Gefahr hin, daß sie fällt, würde eher auf einen fachlichen Fehler hinweisen. Dies dazu, aber kommen wir wieder zurück zum Anbinden im Bereich der Psychiatrie.   Das Anbinden ist eine Form von Gewalt Heute würde ich sagen, daß dieses Anbinden allermeistens als eine Form von Gewalt erlebt wird. Sicherlich ist es eine Form von Gewalt, die weniger demonstrativ als ein Faustschlag oder eine Ohrfeige ist, aber dennoch extrem verletzend für die («induité») der Person ist. Und ich würde sagen, daß sie viel länger anhält. Die Verletzung der Würde alleine rechtfertigt, alles zu tun, um das Praktizieren des Anbindens abzuschaffen. Warum? Gerade weil ein großer Teil der Leute, die die Kontrolle über sich selbst verlieren und Symptome psychischer Krankheit vorweisen, diese Situation als eine Verletzung ihrer Würde erleben und sich sehr in Frage stellen. Sie stellen sich z.B. folgende Fragen: «Wie konnte es dazu kommen, daß ich hier bin?»", «Warum bin ich nicht in der Lage, meine Agressivität zu beherrschen?», «Wie beurteilt man mich über meine Agressivität hinaus?», «Werde ich noch von meinem Freundes- und Familienkreis akzeptiert werden, wenn ich aus dieser Situation der Gewalt und der Agressivität herauskommen werde?», «Wird man mich wieder als menschlichen Wert nach diesen Gewaltsituationen anerkennen?» Für diese Leute wird das psychiatrische Krankenhaus der Ort, an dem sie hoffen eine Hilfe zu finden, um ihre Identität und ihre Würde wieder aufbauen zu können. Diese Hilfe ist erwünscht, selbst bei Widerstand und unfreiwilliger Einweisung in ein Krankenhaus. Oft bestätigen uns die Gespräche, die nach den Perioden der Krise geführt werden, daß ein Verlangen nach Hilfe existiert und daß es Erwartungen seitens der Patienten gegenüber dem Krankenhaus und dem Pflegepersonal gibt, obwohl es Widerstand gegen eine Hospitalisierung gab. In diesem Zusammenhang würde ein Anbinden des Patienten eine neue Verletzung der Würde darstellen und im Widerspruch zu einer therapeutischen Absicht stehen. Dies ist ein zusätzlicher Grund, Patienten nicht anzubinden und nach anderen Lösungen für das Problem zu suchen. Denn diese Probleme existieren. Die Situationen, die insbesondere eine strenge Kontrolle des Verhaltens erfordern, sind sehr real bei der Pflege psychisch kranker Patienten. Beispielsweise die ernste Situation, die Gewalt gegen die anderen, die Gewalt gegen sich selbst oder noch als Maßnahme vorbeugendem Eingreifens, wenn man die typischen, einer Krise vorausgehenden, Signale beobachtet. Gefährliche und zerstörerische Verhaltensweisen existieren, und man muß sie kontrollieren. Natürlich kann man sie nicht ignorieren, weder als Patient noch als Pfleger. Die anderen Patienten müssen auch geschützt werden, wenn bei einer Person die Bereitschaft zur Gewaltanwendung erkennbar ist. Auch die Pflegekräfte dürfen nicht unnötig dieser Gewalt ausgesetzt werden. Es gehört ohne Zweifel zum Berufsrisiko, dies aber in einem bestimmten Rahmen.   Sekundäre Wirkungen des Anbindens Jetzt würde ich gerne einige Worte über die Auswirkungen des Gebrauchs der «Fesseln» sagen. Ich würde zuerst betonen, daß das Anbinden eine heftige Maßnahme ist. Aber im Gegensatz zu den Folgen, die durch die Einnahme von Psychopharmaka verursacht werden, sind wir bezüglich der sekundären Auswirkungen des Anbindens noch recht wenig sensibilisiert. Diese Maßnahmen berühren nicht nur den Patienten sondern auch das Personal, andere Patienten und die gesamte Dynamik der Pflegeabteilung. Schließlich sind die sekundären Effekte des Anbindens genauso wichtig oder genauso present wie die sekundären Effekte von Psychopharmaka, die wir allerdings viel besser kennen. Einige Worte über die Auswirkungen auf den Patienten: Für den größten Teil der Patienten bleibt diese Erfahrung in negativer Erinnerung. Verschiedene Autoren beschreiben Komplikationen, die eng mit dem Praktizieren des Anbindens verbunden sind. Ich werde davon einige zitieren: - Zunahme von Gewaltausbrüchen des Patienten beim Anlegen der Gurte oder bei der Ankündigung dies zu tun. Besonders in dieser Situation gibt es oft Angriffe auf das Personal; - Das Verletzungsrisiko für Patienten und Personal beim Vorgang des Anbindens ist hoch. In der Tat ist der Patient oft sehr aufgeregt und widerspenstig gegenüber allen Mitteln, die man anwendet, um Herr über ihn zu werden, was man in seiner Situation auch verstehen kann. - Man kann eine Sinnesverwirrung und eine Verzerrung der Wahrnehmung feststellen, wobei manchmal auch eine Verstärkung des Persönlichkeitsverlusts beobachtet wird. Dieses Risiko wird noch erhöht augrund der Tatsache, daß das «Fesseln» häufig von einem Prozeß der Isolierung begleitet wird und nicht von einem Prozeß, in dem man die Person in ein Zimmer sperrt und therapeutisch behandelt. Angebunden worden zu sein hat oft eine Verletzung des Selbstbildnis als Auswirkung. Dies entwickelt eine bestimmte Schuld, eine Scham, eine Angst, eine Reaktion des Mißtrauens oder der Feindschaft gegenüber dem Personal. All dies hat eine negative Auswirkung auf die therapeutische Beziehung. Das Vertrauen, fundamentales Element dieser Beziehung, ist wieder nur sehr schwer herzustellen. Ich werde auch hervorheben, daß Patienten nach jedem Fesseln reizbarer werden könnten, das Gefühl haben, manchmal irrtümlich, aus Mangel an Einfühlungsvermögen seitens des Personals angebunden worden zu sein. Es besteht ebenfalls das Risiko physischer Verletzungen, der Dehydrierung, der «Überhitzung» und seltener Herz-Atembeschwerden, wenn der Patient versucht, sich aus seinen Fesseln zu befreien. Schließlich konnten richtige Angstzustände und Panikreaktionen bei angebundenen Personen beobachtet werden. Nach diesen Feststellungen bei den Patienten können und müssen wir aus der Sicht des Therapeuten uns immer die Frage stellen: «Werden sich schließlich die Vor- oder die Nachteile des Fesselns eines Patienten durchsetzen?»   Probleme mit dem Personal Ich werde nun einige Auswirkungen auf das Personal erörtern. Für eine Mehrheit des Pflegepersonals ist die Anwendung des «Fesselns» weit entfernt von ihren Wertvorstellungen. Die Spitäler, die häufig das Anbinden von Patienten praktizieren, werden mit Problemen bezüglich ihres Personals konfrontiert. Ich werde einige nennen: z.B. erhebliche Schwierigkeiten motiviertes Personal zu engagieren. Natürlich haben die Spitäler und die Pflegeeinrichtungen ihren Ruf, und in einer Situation, in der es schließlich eher einen Mangel an Pflegepersonal gibt, ist es klar, daß die besten Pfleger, die gewisse Wertvorstellungen haben und gegen ein Fesseln von Patienten sind, nicht in solchen Heilanstalten arbeiten werden. Ebenfalls gibt es ein erhebliches Risiko für das Burn-out-Syndrom und das Fehlen am Arbeitsplatz. Es liegt nicht in der Natur eines Pflegers, Menschen fesseln zu wollen. Dies lernen sie ebenfalls auch nicht in ihrer Ausbildung. Diesen Situationen ausgesetzt zu sein, führt also eher dazu, daß man sich zu schnell beruflich ausgebrannt fühlt. Man kann auch feststellen, daß die Schwelle der Toleranz gegenüber agressivem Verhalten absinkt. Das heißt, daß die Pflegeanstalten, die üblicherweise agressiv werdende Patienten anbinden, dies auch tun, da sie wissen, daß ihnen entsprechende Mittel zur Verfügung stehen. Dies führt dazu, daß man immer noch Patienten fesselt, ohne nach alternativen Lösungen zu suchen.Und andererseits konzentriert sich das Personal noch mehr auf das potentiell gefährliche Verhalten als auf das Anerkennen des Leids und der Ressourcen des Patienten. Dies wurde in mindestens zwei Fachstudien, auf die ich mich bei der Vorbereitung dieses Vortrages bezog, bewiesen. Das «Fesseln» also, und ganz besonders das Anbinden der Patienten kann zu einem Mittel der Bestrafung werden, zur Verarbeitung der Angst der Pflegemannschaft dienen und vor allem zu einer Kommunikationslosigkeit mit dem als sich gefährlich erweisenden Patienten führen.   Die Auswirkungen auf die anderen Patienten Für diese wird die Anwendung des «Fesselns» auf einen Patienten, der die anderen bedroht, oft zuerst als Beruhigung und als Entlaßtung erfahren. Die Pflegemannschaft zeigt sich so als kompetent, problematische Verhaltensweisen zu beherrschen. Und dies ist auch völlig normal. Wenn man sich als Patient in einem Krankenhaus befindet und dort von einem anderen Patienten angegriffen wird, erwartet man auch, vom Pflegepersonal beschützt zu werden. Und dieser Schutz, der darin besteht, daß man Patienten anbindet, kann zuersteinmal als positiv angesehen werden. Das Anbinden bestimmter Patienten kann jedoch gleichermaßen andere Patienten verstören. Angstreaktionen aufgrund der Tatsache, daß man Leute einfach als therapeutische Maßnahme anbindet, können beispielsweise die Folge sein. Dies paßt sich nicht in das Menschenwertsystem ein. Man befürchtet, die gleiche Behandlung zu erfahren. Bei bestimmten Patienten beobachtet man ein Gefühl der Angst und das Bestreben, eine solche Behandlung zu bekommen, außerdem die direkte oder indirekte Suche nach Sicherheit beim Personal. Dies äußert sich besonders durch ständige Anwesenheit der Patienten vor dem Büro des Pflegepersonals oder durch Gewaltaktionen eines zuvor ruhigen Patienten. In Studien, die über die Dynamik von Pflegemannschaften oder von psychiatrischen Heilanstalten gemacht wurden, wird man sich bewußt, daß das Anbinden der Patienten in bestimmten Situationen eher zusätzlich Arbeit provoziert, als daß es bestimmte Probleme vermeidet. Bei anderen Patienten äußert sich ihre Angst darin, daß sie ausreißen oder die Behandlung verweigern. Natürlich wird man versuchen, den Heilungsort zu verlassen, an dem man zur Behandlung gefesselt wird. Diese Patienten können sich außerdem über das Personal beschweren, was sich durch Bemerkungen äußert wie z.B. «bezahlt werden zum Nichtstun», oder sich durch Verminderung des Vertrauens in der Behandlung und in der Umgebung - Ist ein Ort, an dem man Patienten anbindet, wirklich ein Heilungsort ? - oder noch durch Aphatie oder Regression bemerkbar macht. Seitens der Patienten werden keine Initiativen mehr ergriffen, da sie zweifelsohne symbolisch, phantasmatisch, Angst haben, bestraft zu werden.   Wie kann man es vermeiden, Patienten anzubinden? Ich komme jetzt zu einigen Möglichkeiten, die uns zu einer Psychiatrie führen, in der Patienten nicht mehr angebunden werden. Wir haben festgestellt, daß das Anbinden von Patienten mehr Probleme bereitet, als es schließlich löst. Trotzdem können weder Patienten noch Pfleger die klinische Gewalt ignorieren. Man muß wenn möglich weniger traumatisierende Lösungen als das Anbinden von Patienten anwenden. Als erste Möglichkeit, die mir interessant scheint, zu untersuchen ist, die Situationen extremer Agressivität und Gewalt als Situationen zu betrachten, die einer intensiven psychiatrischen Behandlung bedürfen. Was erfordert dies? Zuersteinmal ein ausreichendes und gut ausgebildetes Personal. Wenn man also diese Situationen als intensive Heilbehandlung betrachtet, braucht man eine Ausstattung an Personal, die solchen Situationen gewachsen ist. Und ich denke, daß ein Therapeut sich kaum um mehr als drei oder vier Patienten kümmern kann, die sich in einem Zustand der Agressivität und der Gewalt befinden.   Der Intensivbehandlung angepaßte Örtlichkeiten Dies erfordert ebenfalls angepaßte Örtlichkeiten. Was versteht man darunter? Heute existieren baukünstlerische Antworten, um diese Probleme der Gewalt und der Agitation zu behandeln. Ich selbst hatte einmal die Möglichkeit im Spital von Rampton in England zu sein, in dem man ein ganzes Therapieprogrammsystem nach dem Prinzip «geschlossenes Zimmer» aufgebaut hatte. Dieses Zimmer, das umgerechnet 25000 Schweizer Franken kostete, erlaubte dem Patienten in Anhängigkeit seines Zustandes, ein Nebenzimmer zu öffnen, in dem er sich duschen und waschen konnte, einen Schrank zu öffnen, aus dem er selbst seine Kleider nehmen konnte, einen anderen Schrank zu öffnen, in dem er einen Fernseher und andere persönliche Sachen reinstellen konnte. Je nach Zustand des Patienten konnten diese verschiedenen Örtlichkeiten geöffnet oder geschlossen sein. Bei einer wirklichen Krise des Patienten konnte das Zimmer leicht verschlossen werden und auch alle Gegenstände konnten in den Schränken eingeschlossen werden, so daß man sich in einem Zimmer wiederfand, daß nur leblose Ecken hatte; ein Zimmer also, daß genau an seine Behandlung angepaßt war. Dies verlangt ebenfalls Protokolle zur angepaßten Behandlung. Das Isolationszimmer muß ein sicher verschlossenes Zimmer werden, aber in dem man dem Patienten die für seinen Zustand notwendige Behandlung gewährt. Es geht darum, von einem Isolationszimmer zu einem Zimmer intensiver Behandlung überzugehen. Diese Protokolle müssen für diese geschlossenen Zimmer definiert werden. Die Merkmale des geschlossenen Zimmers und die Anwendungsbedingungen müssen extrem klar sein. Es muß auch klar definiert sein, wann das Einsperren beginnt, wann es endet, wer dafür entscheidet und dafür verantwortlich ist. Die Häufigkeit, wie oft das Pflegepersonal den Patienten aufsucht, muß ebenfalls genau festgelegt werden. Wenn sich das Personal zu einem Patienten begibt, muß es wissen warum, mit welchem Ziel, für welche Behandlung , für welche Beobachtungen... Sicherlich bedarf es an diesen Orten eine erhöhte Anzahl von Personal, aber ich bin ebenfalls überzeugt, daß wir, wenn wir uns um die Patienten, die gerade eine Krise haben, in den ersten zwei oder drei Tagen korrekt kümmern, die Gesamtaufenthaltsdauer und die Wiedereinweisungen der Patienten verringern. Die heftigen Krankheitsphasen müssen also intensiv behandelt werden.   Die Ausstattung an Personal Es handelt sich hierbei um eine Hypothese, aber ich glaube, daß wir etwas mehr in die Ausstattung des Personals investieren können und sich dies sicherlich durch die daraus resultierenden kürzeren Spitalaufenthalte bezahlt macht. Hier wären medizinisch-wirtschaftliche Studien durchzuführen. Ich denke, dies muß nicht unbedingt heißen, daß es mehr Personal in psychiatrischen Krankenhäusern geben muß, sondern vielleicht auch daß man es anders einsetzt. In bestimmten Spitälern z.B., in denen Patienten für kürzere, mittlere und längere Aufenthalte waren, war die Ausstattung an Personal genau die gleiche. Das heißt, man fand dort Pflegepersonal, Ärtzte, Ergotherapeuten, Soziotherapeuten und Animateure. Um das Beispiel Ergotherapeuten und Animateure zu nehmen- ich hoffe niemanden zu verletzen-, denke ich, daß sich dies bei mittleren bis längeren Aufenthalten rechtfertigt. Bei kurzen Aufenthalten glaube ich hingegen, daß man bei kurzen Aufenthalten auf diese Dienstleistungen verzichten kann. Die mittlere Aufenthaltsdauer in psychiatrischen Kliniken liegt bei ca. zehn bis zwölf Tagen. Während diesen zehn bis zwölf Tagen also kann man vielleicht auf ergotherapeutische Maßnahmen verzichten. Aber dies erlaubt eine konsequentere Ausstattung an Pflegepersonal. Hier müssen Überlegungen bezüglich der Personalstruktur und der Art, wie man vorhandene Ressourcen einsetzt, angestellt werden.   Die Ausbildung des Personals Ein zweiter Weg, der mir wichtig erscheint hervorzuheben, ist die Ausbildung des Personals im Hinblick auf den Umgang mit der Gewalt (Gewaltmanagement). Diese Ausbildung muß mehrere Aspekte beinhalten, die mir notwendig und unerläßlich erscheinen. Zuerst gehört dazu eine Ausbildung zur Evaluierung von Gewaltrisiken, Verhaltensweisen und deren Bedeutungen. Bei der Ausbildung des Personals z.B. spricht man von Gewalt; aber von Gewalt in psychiatrischen Kliniken, in denen die Probleme der Gewalt nicht die gleichen sind, als wenn man von Situationen mit aufgewühlten Patienten, Störenfrieden, gefährlichen oder unruhigen Patienten, oder Patienten im Zustand letaler Gewalt spricht. Ich denke, daß man die fachlichen Antworten differenzieren muß. Wir müssen etwas finden, was jedem Typ von Situation angepaßt ist. Heute z.B. sind wir in der Lage, im Bereich der Pflege in bestimmten Momenten die Verhaltensweisen dieser und jener Patienten zu erkennen, zu wissen wann man eingreifen muß und wann es nicht notwendig ist. Man weiß z.B., daß ein aufgewühlter Patient ständig hin und her geht, aber aus welchem Grund ist es notwendig, einen Patienten in einem solchen Zustand anzubinden oder einzusperren? Man kann es auch mit einem Patienten zu tun haben, der herumschreit, heult und Krach macht, aber pathologisch betrachtet, kann man mit dieser Art von Verhalten in einem psychiatrischen Krankenhaus rechnen. Erfordert dies das Fesseln oder das Einsperren von Patienten? Es kann Patienten geben, die Objekte herumwerfen und Einrichtungen demolieren können. Vielleicht ist hier das geschlossene Zimmer die geeignete Antwort. Es gibt gefährliche Patienten, die schlagen, die verletzen und verstümmeln können. In diesem Falle müssen wir andere Maßnahmen ergreifen. Es gibt Situationen, in denen der Patient eine letale Gefahr darstellt, nämlich dann, wenn er mit einer Schußwaffe droht. In diesen Situationen wissen wir, daß wir nicht auf den Patienten einwirken dürfen. Aber wir wissen auch, daß wir quer durch diese verschiedenen Zustände unterschiedliche mögliche Mitteilungen erkennen müssen, weil natürlich die Gewalt , die Aufruhr, die Agressivität, der lebensgefährliche Zustand kein Verhalten ist, daß einfach so entsteht, sondern eine bestimmte Anzahl von Bedeutungen hat. Für eine aufgewühlte Person z.B. heißt das vielleicht, daß sie Schmerzen oder Angst hat oder beunruhigt ist. Wenn dann die Antwort das Fesseln oder Einsperren der Person ist, glaube ich, daß es hier ein Problem mit der Anpassung der Antwort gibt. Die Mitteilung eines Patienten, der andere stört, könnte sein, daß er Hilfe oder Aufmerksamkeit braucht. In dieser Situation direkt also könnte vielleicht ein individuelles Gespräch und ein sich sofortiges Annehmen des Patienten vermeiden, ihn fesseln oder einsperren zu müssen. Der zerstörerische Patient will uns vielleicht mitteilen, daß er die Kontrolle über sich verliert und daß man ihm helfen soll, sich wieder zu kontrollieren. In diesem Fall glaube ich, daß der Gebrauch des geschlossenen Zimmers in Begleitung eines therapeutischen Programms gerechtfertigt ist. Ein gefährlicher Patient will uns mitteilen, daß er sich nicht mehr unter Kontrolle hat und daß man ihn kontrollieren soll. Hier wird das Einschließen des Patienten zur Notwendigkeit. Der «letale» Patient will uns sagen, daß man ihn nicht gewähren lassen soll und daß man ihn kontrollieren soll. Was den Umgang mit Gewalt und Agressivität betrifft, so wurden viele Überlegungen diesbezüglich angestellt, und auch genügend Fortschritte im Bereich der Psychiatrie erzielt, um andere Lösungen zu finden als das Anbinden der Patienten. Man muß das Personal auch auf das frühzeitige Erkennen von Anzeichen, die eine Gewalttat ankündigen, ausbilden; mit Methoden effizienter Kommunikation in Situationen reeller oder potentieller Gewalt, mit Techniken der Entschärfung, mit Techniken aktiven Zuhörens und mit dem Erlernen, die Faktoren zu erkennen, die Agressivität auslösen. Die Ausbildung muß auch Techniken körperlichen Eingreifens enthalten, die dem Pfleger bei agressivem Verhalten von Patienten erlauben, sich selbst zu verteidigen und diese einer pharmakologischen Behandlung zuzuführen oder in ein Zimmer zu sperren, in dem sie ein Therapieprogramm erfahren.   Der Preiß, den es hat Diese Ausbildungen existieren heute schon. Es gibt Ausbildungen, die es dem Pfleger erlauben, genau zu wissen, wie man sich aus einem Würgegriff eines Patienten befreit oder wie man über eine Person Herr wird, ohne sie zu verletzen, und sie in ein Zimmer sperrt. In Genf wenden wir eine Ausbildung an, die man «l'approche préventive en intervention contrôlée / Vorbeugende Annährung mit kontrolliertem Eingreifen» nennt. Wir haben bis jetzt ca. 300 bis 350 Pfleger in diesen Techniken ausgebildet. Das kostet Geld, und ich glaube, wir haben rund eine halbe Milion Franken in diese Ausbildung investiert. Aber dies ist ohne Zweifel auch der Preiß, den man zahlen muß, um zu einer Psychiatrie zu kommen, in der man keine Patienten mehr fesselt.   Ein Pfleger als Bezugsperson Eine weitere notwendige Maßnahme ist es, klare Ziele zu definieren, diese wenn möglich mit dem Patienten zu verhandeln und einen Pfleger als Bezugsperson zu bestimmen, der für das Therapieprojekt verantwortlich ist und der das Intervenieren der verschiedenen Pfleger koordiniert. Ein Faktor, den man beobachten konnte und den man als einen Auslöser gewalttätigen und agressiven Verhaltens von Patienten in psychiatrischen Anstalten betrachten kann, ist das Fehlen der Koordinierung von Aktionen des Pflegepersonals. Jeder macht seinen Rundgang, um die Person zu sehen, oder sei es , um in den Therapieprozeß einzugreifen. In bestimmten Momenten hat man dann eher Effekte, die der Therapie entgegenwirken. Heute erkennt man bei Patienten, die Probleme mit Gewalt und Agressivität haben, die Wichtigkeit des Begriffs des «Bezugspflegers». Ich wiederhole nochmals die Tatsache, daß die Ausstattung des Personals dieser Situation psychiatrischer Therapie angepaßt sein muß, und ich halte dies für einen wichtigen Punkt.   Gruppen medikamentöser Behandlung Andererseits gibt es heute auch im Bereich der Psychiatrie medikamentöse Behandlungen «der neuen Generation». Es wurden ebenfalls Fortschritte in der Dosierung dieser Medikamente und im Bereich des Monitoring gemacht. Verschiedene psychiatrische Krankenhäuser haben jetzt ebenfalls mit den Patienten zusammen Gruppen medikamentöser Behandlung gebildet, in denen man ihnen klarmacht, wie wichtig es ist, diese Medikamente so lange zu nehmen, wie es die Behandlung erfordert. Was wir festgestellt haben, ist, daß die Patienten, die an solchen Gruppen teilgenommen haben, auf die Wichtigkeit der Einnahme dieser Medikamente sensibilisiert werden und im Krisenfall weniger Ablehnung zeigen.   Revier, Kommunikation, Selbstschätzung, Sicherheit, Rythmus Es gab noch zwei besondere Probleme hervorzuheben, die ich allerdings nur ansprechen werde. Es ist die Isolierung eher als das verschlossene Zimmer, und der Gebrauch des Isolierens und des Anbindens der Patienten als eine Bestrafung für gewalttätiges Verhalten. Hier einige Elemente, die mir in diesem Zusammenhang wichtig erscheinen: Heute wissen wir, daß wir im Umgang mit der Gewalt und der Agressivität im Bereich der Pflege ganz bestimmte Regeln respektieren müssen. Zum Beispiel muß man, um Probleme mit Agressivität und Gewalt zu vermeiden, jedem Patienten ein Revier zugestehen. Und da ist es die ganze Bedeutung der angepaßten Örtlichkeiten, die Bedeutung des engen Zusammenlebens in psychiatrischen Anstalten. Es gibt zahlreiche Studien, die teilweise von Architekturschulen oder von Pflegern in Zusammenarbeit mit Architekten durchgeführt wurden, wobei vordergründig der für die Behandlung der Patienten in Phasen einer Krise benötigte Raum untersucht wurde. Es gibt die Bedeutung der Kommunikation, in der die Möglichkeit eines bezeichnenden Austausches impliziert ist. Man weiß, daß, wenn man nicht innerhalb der ersten achtundvierzig Stunden nach Einweisung eines in einer Krisensituation befindlichen Patienten in ein Krankenhaus diesen bedeutsamen persönlichen Austausch hat, man anschließend wahrscheinlich mehr Probleme mit Agressivität und Gewalt während des Spitalaufenthaltes hat. Es kann auch sein, daß die ersten achtundvierzig Stunden der Hospitalisierung gut verlaufen, dann aber der Patient agressiv wird. Man fragt sich dann warum. Eine Antwort ist oft eine Kommunikationslosigkeit und das fehlende Gespräch über die Erwartungen des Patienten beim Eintritt ins Krankenhaus. Wenn er seine Erwartungen nicht ausdrücken kann und sie nicht erfüllt sieht, wendet er zur Kommunikation Gewalt an. Damit es dem Patienten besser geht, ist der Respekt vor seiner Realität und der Begriff der Selbstschätzung sehr wichtig. Das Anbinden hat einen Effekt, der in eine völlig andere Richtung geht. Der Begriff der Sicherheit hat die Bedeutung, daß man auch gegenüber seiner eigenen Gewalt geschützt werden muß, was allerdings nicht immer das geschlossene Zimmer mit therapeutischer Behandlung rechtfertigt. Der Begriff des Rythmus unterstreicht, daß es notwendig ist, sich Zeit zu nehmen. Trotz des ökonomischen Druckes braucht der therapeutische Prozeß eine bestimmte Zeit, um Beziehungen zwischen Patienten und Pfleger herzustellen. Es gibt Fälle in denen Patienten kurz vor ihrer Entlassung aus dem Spital gewalttätig wurden. Auch in diesen Fällen muß man sich Fragen stellen. Ebenfalls von Bedeutung ist der Begriff der Identität, daß heißt der Bedarf als Individuum betrachtet zu werden. Bei Mißachtung dieses Bedarfs können ebenfalls Gewalt und Agressivität die Folge sein. Auch hier ist das Anbinden der Patienten eine völlig ungeeignete Antwort. Die Wichtigkeit des Einfühlungsvermögens ermöglicht eine therapeutische Zusammenarbeit zwischen den Patienten und den Pflegern. Das Anbinden der Patienten allerdings wirkt dagegen. Somit kann man sagen, daß das Anbinden von Patienten mehr Probleme schafft als es beseitigt. Es kann Probleme kurzfristig lösen. Auf längere Sicht hingegen führt es oft zu zusätzlichen Problemen.   Das «Fesseln» als Strafe In verschiedenen Ländern wird oft das Fesseln im weiten Sinne (Anbinden, geschlossenes Zimmer Isolierung) als Strafe verwendet. Diese Logik herrscht in der Schweiz nicht mehr vor. Das Risiko jedoch auf diese Methode zurückzugreifen, besteht noch immer. Die Logik der Bestrafung wird vom Pflegepersonal angewendet, um die Macht über den Patienten nicht zu verlieren. Die ist keine therapeutische Antwort sondern eine Maßnahme zur Kontrolle des Patienten. Es ist völlig klar, daß sich Patienten in einem psychiatrichen Krankenhaus abweichend verhalten. Dies ist kein Grund zur Bestrafung der Patienten. In diesem System der Bestrafung, wird jede Strafe als persönlicher Angriff seitens der Patienten erlebt. Der Bestrafte fühlt sich verachtet und nicht respektiert, was überhaupt nicht therapeutisch ist. Das zweite Problem diese Systems ist, daß in bestimmten Situationen Gewalt gerechtfertigt wird. Das heißt, daß es Leute gibt, die bestrafen, Leute, die gewalttätig sind, und daß man in diesem System der Gewalt und der Bestrafung als Antwort zur Gewalt weitermachen kann.   In Rwanda fesselt man keine Patienten Im Moment arbeite ich in einem Kooperationsprogramm der Schweiz und Rwanda für den Wiederaufbau der rwandischen Psychiatrie. In diesem Land gibt es nur ein einziges Krankenhaus mit 120 Betten für sechs Milionen Einwohner. Es verfügt über 30 Pfleger. Dort herrscht eine Kultur der Gewalt, die man auch im Krankenhaus wiederfindet. Die Patienten werden aber nicht gefesselt. Wie also geht man dort mit der Gewalt um? Dies kann eine heftige Gewalt sein. Beim ersten Mal zum Beispiel, als ich dort war, habe ich einen Patienten gesehen, der mit einer Machete in seiner Hand einem anderen Patienten hinterherlief. Sie haben keine Fesseln, da diese zu teuer sind. Sie wollen auch nicht ihre Tücher zerreißen, um welche zu machen, da sie ohnehin schon nicht genügend davon haben. Sie gehen wie folgt mit der Gewalt um: Zum Beispiel, wenn ein Patient in einer Ecke plötzlich unruhig wird, werden zwei Pfleger die fünfzig Meter entfernt in einer anderen Ecke stehen, während einer halben Stunde über den Patienten diskutieren. Nach einer halben Stunde ist im allgemeinen das Problem gelöst. Bei extremer Gewalt des Patienten stehen zwei Zellen zur Verfügung, die die Besonderheit aufweisen, daß deren Türen durchlöchert sind. Was dann anschließend passiert, ist daß die anderen Patienten zu ihm kommen, um mit ihm zu diskutieren und ihm Zigaretten anbieten. Ich habe sogar schon erlebt, daß sie miteinander Karten spielten. Im allgemeinen ist das Problem nach einigen Stunden behoben. Meine Schlußfolgerung ist, daß sie keine Fesseln brauchen. Sie haben keine komplexen therapeutischen Modelle, erkennen aber die Wichtigkeit menschlicher Beziehungen. Was sie in Rwanda mit 30 Pfleger schaffen, sollte uns in der Schweiz auch gelingen.