Claude Ruey

Conseiller d'Etat

Je vous remercie de m'accueillir aujourd'hui. Madame la présidente, je suis venu sans crainte ni tremblement parce que, comme vous l'avez dit, ce qui est intéressant dans le domaine sanitaire c'est qu'il nécessite la discussion, le domaine psychiatrique en particulier, nécessite la concertation, la confrontation des idées sans doute, mais pas des personnes. Je suis donc venu l'âme tout à fait sereine aujourd'hui pour échanger quelques propos avec vous, pour parler de contention, traitements forcés, droits des patients qui sont autant de thèmes importants à traiter avec précaution parce qu'il touchent la liberté et, le plus souvent, la dignité des personnes.

Le respect de la dignité humaine, ce n'est pas le privilège du seul patient, il faut le dire, mais c'est aussi des soignants qui sont concernés et je crois que c'est dans ce sens-là que va votre action et que doit aller notre action commune. C'est donc sous ce double éclairage de la dignité humaine du patient et du soignant qu'il faut aborder les thèmes délicats qui sont les nôtres au-jourd'hui.

Je le fais avec plaisir, car ces thèmes me tiennent à coeur. Ce sont des thèmes fondamentaux. Ils orientent l'action que j'ai menée en matière sanitaire et que je continuerai à mener indirectement comme membre du collège et que j'aurai encore mon mot à dire au niveau de la politique gouvernementale sanitaire.

J'aimerais dissiper un malentendu. Contrairement à ce qui a pu être dit ou écrit, voire publié sur Internet, il n'y a pas à ce jour un projet de loi définitif qui m'aurait été soumis, que j'aurai accepté à propos du thème qui nous occupe aujourd'hui. Je vais donc aujourd'hui aborder uniquement la problématique générale qui est en toile de fond de ce sujet, le projet lui-même n'est pas encore abouti.

Au coeur de notre législation, il y a le droit du patient à décider s'il veut faire l'objet d'un traitement. C'est une des valeurs fondamentales à laquelle les uns et les autres tiennent dans ce pays. Le patient doit donner son consentement, c'est la règle générale. Bien sûr vous savez qu'il y a des exceptions: la privation de liberté à des fins d'assistance est prévue par le Code civil et la jurisprudence du Tribunal fédéral admet la contention au sens large et le traitement forcé pourvu qu'ils aient une base claire dans la législation cantonale, qu'il existe un intérêt public prépondérant et que ces mesures soient proportionnées. En outre, ces mesures ne doivent pas atteindre l'essence même de la liberté personnelle.

Plusieurs lois cantonales récentes, c'est le cas de Bâle-Ville, d'Appenzell, de Lucerne, de Zurich, prévoient de telles mesures. Comme vous le voyez si la liberté est le principe général, la législation permet des exceptions limitées à cette liberté du patient. En fait, dans ce domaine, les pratiques ont beaucoup évolué ces dernières années. Dans le sens d'ailleurs du dialogue avec le patient et du respect. Je vous rappelle qu'il n'y a pas si longtemps que ça que la loi prévoit pour le patient en général l'accès à son dossier. Ça date de moins de vingt ans, l'accès à son dossier, la connaissance de son dossier, la possibilité de pouvoir obtenir des renseignements qu'autrefois on ne donnait pas. Donc l'évolution va dans ce sens du dialogue, du respect du patient. Est-ce dire que tout est parfait, est-ce dire que les équipes de soins font face adéquatement à toutes les situations? Vous savez bien que ce n'est pas le cas. Dans ce domaine, il faut rester d'une part particulièrement modeste et d'autre part particulièrement vigilant pour se remettre régulièrement en question et pour corriger tout ce qui peut l'être.

Vous avez pu peut-être constater que, depuis un peu plus d'une année, le Département de la prévoyance sociale et des assurances, le département que je dirige à l'intérieur de la Santé publique, ont mis l'accent en particulier sur un respect plus grand et une observation plus grande de ce qui se pratique, en particulier dans l'hébergement médicosocial. Grâce, il faut le dire, à des contacts que nous avons eus avec des associations de patients, avec des associations telles que la vôtre, qui ont mis en lumière et en exergue des pratiques mauvaises qui n'étaient pas suffisamment surveillées. Ça c'est l'hébergement médicosocial et c'est une illustration concrète de ce qui est la ligne politique que nous entendons suivre, qui est donc une ligne qui se veut de protection du patient et du personnel.

Sur le plan psychiatrique on remarquera aussi que, depuis 1993, on a développé le rôle des commissions éthiques en médecine psychiatrique, en médecine somatique aussi d'ailleurs. Ce rôle est de plus en plus important. En psychiatrie, ces dernières années, diverses dispositions ont été prises pour amener les soignants à jeter un regard neuf sur les questions posées par la contention et plus largement sur les relations patient-soignant. Si je prends l'exemple de Cery, d'entente entre la direction des Hospices cantonaux et la direction du Département universitaire de psychiatrie adulte, les mesures suivantes ont été réalisées successivement.

En 1994, analyse du nombre et des causes de situations de violence dans l'institution.

En 1995, mise au point de directives écrites concernant la contention.

Depuis 1996, cours réguliers d'éthique médicale en psychiatrie.

Depuis 1997, cours réguliers sur la gestion de la violence et création d'un poste d'omboudsman.

Et depuis le début de cette année, enquêtes régulières sur la satisfaction des patients. A noter que le GRAAP a participé à la mise au point de ces enquêtes.

Toutefois, malgré ces mesures qui ne changent pas d'un jour à l'autre notre compréhension des problèmes et nos modes d'action et d'autre part, sur le plan légal, la loi sur la santé publique ne traite pas expressément de la contention et du traitement forcé, elle ne clarifie pas les situations exceptionnelles qui pourraient autoriser les soignants à ne pas respecter la volonté du patient. C'est une lacune. Nous l'avons inventoriée. C'est pourquoi, il y a à peu près une année, j'avais donné à M. Toriel, le directeur des institutions aux Hospices cantonaux, mission de diriger un petit groupe de travail pour étudier la question, pour proposer des mesures légales et organisationnelles propres à améliorer la protection des malades et à clarifier les droits et les devoirs des soignants. Toujours les malades et les soignants parce que les deux doivent être pris en compte. J'ai proposé à ce moment-là au GRAAP de s'y associer, ce qu'il a fait avant de s'en dis-tancier. J'ai eu l'occasion d'en discuter avec Mme Pont, c'est son droit, c'est aussi sa responsabilité. Je crois d'ailleurs qu'un certain nombre de malentendus ont pu être dissipés lorsque nous nous sommes rencontrés il y a quelques semaines.

Ce groupe de travail, je le dis avec le sourire mais avec fermeté, n'a pas pour but, comme on l'écrit aujourd'hui dans «Le Temps», sous votre signature, je me permets de vous le dire, «de légaliser purement et simplement le traitement forcé et la contention dans les hôpitaux, les EMS et les prisons». Je crois que là aussi il faut dissiper ce malentendu et je le dis avec une certaine fermeté. Ce n'est pas parce que figurent dans un groupe de travail des gens membres de la fonction publique que ça signifie que ces gens membres de la fonction publique, ce sont des gens qui n'ont qu'un seul but: défendre l'administration et légaliser purement et simplement le traitement forcé. Ce serait faire injure aux représentants de la fonction publique et aller dans le sens des images d'Epinal que certains parlementaires et certains membres populistes de la population colportent à tort sur la fonction publique. Je crois que ce n'est pas parce qu'on est membre de la fonction publique qu'on n'est pas capable de réfléchir, je dirais même au contraire.

Le groupe de travail est composé de représentants... effectivement d'une avocate, du médecin cantonal, dont je ne crois pas pouvoir dire que ce soit quelqu'un qui soit particulièrement dans les rails du traditionalisme fonctionnaire, de M. Gaulaz qui s'occupe de ces questions au service de la Santé publique, de M. et de Mme Pont qui ont successivement participé et qui ont finalement quitté le groupe, de quelqu'un de la Fondation de Nant, M. Panchaud, infirmier, du docteur Bruno Gravier, médecin psychiatre, c'est vrai responsable du Service de psychiatrie pénitentiaire, mais c'est un médecin d'abord, de M. Favre, de M. Pieren, directeur des Etablissements pénitentiaires de la Plaine de l'Orbe, et enfin de M. Toriel. Je dis que ce groupe s'est réuni à dix reprises depuis mai 1997 jusqu'à février, deux séances supplémentaires ont permis de consulter sur la base d'un pré-projet, ce n'est pas un projet, c'est une différence forte parce que je ne l'ai pas vu, des représentants de la psychiatrie et de l'Association vaudoise des établissements médicosociaux, il s'agissait en l'occurrence du professeur Borgeat, de M. Camus, du docteur Gasser, de M. Laubscher qui est directeur des soins HUG Belle-Idée à Genève, de la doctoresse Jo Montandon de l'hôpital Bellevue d'Yverdon, du docteur Edouard Perrot de Prangins, ainsi que de M. Demont qui est président du conseil éthique de l'AVDEMS, de Mme Geneviève Villard qui est infirmière à la Fondation de l'Orme, de M. Marc Vuilleumier, directeur de la Fondation de l'Orme et membre du conseil éthique de l'AVDEMS. Donc, vous voyez, une palette quand même plus large que l'on a bien voulu croire et la discussion très riche qui a eu lieu entre ces personnes a permis une clarification et une modification sensible du pré-projet. C'est bien le but d'entendre des avis contradictoires pour pouvoir tenir compte d'éclairages qui auraient peut-être pu échapper aux premiers rédacteurs.

J'ajoute que le groupe de travail a bénéficié dès octobre 1997 d'un observateur genevois, M. Henri Pernet qui est secrétaire général de Belle-Idée à Genève et qui a apporté son expérience de la législation et de la pratique de Genève. C'est une manière de nous ouvrir sur l'extérieur, d'enrichir notre réflexion et c'est une manière aussi de voir que la collaboration Vaud-Genève peut être positive. L'échange qui en résulte est utile pour les deux parties. Genève s'inspirera peut-être aussi à son tour de notre propre réflexion pour modifier ou compléter son dispositif légal. Aujourd'hui le rapport du groupe est en train d'être finalisé et il me sera soumis dans les toutes prochaines semaines, parce que j'entends finaliser ce projet sous mon autorité, je le dis pour mon collaborateur M. Toriel, ici présent. Le mandat a été plus long et plus complexe que prévu - on avait prévu de finir à la fin février. En effet, au fur et à mesure de la réflexion, le groupe de travail a dû élargir son champ pour couvrir aussi différents thèmes touchant les droits des patients, les directives anticipées, l'information du patient, son droit de recours, par exemple. En fait, il ne s'agissait pas de proposer une révision légale qui ne soit valable que pour la psychiatrie mais de mettre au point un dispositif qui couvre toutes les situations semblables - et elles sont nombreuses. En médecine somatique, dans les EMS, dans les établissements pénitentiaires, il faut qu'on ait une vision globale tout en tenant compte des différences, bien sûr, de situation de chacune des institutions dont je viens de parler.

Plusieurs questions fondamentales sont au coeur de la réflexion que j'ai demandée à ce groupe de travail. Il s'agit de vrais problèmes de société que nous aurons à trancher ensemble. Dans quelles circonstances peut-on traiter un patient contre sa volonté? Dans quelles circonstances peut-on contenir un patient contre sa volonté, c'est-à-dire limiter sa liberté de mouvement dans l'institution, le mettre en chambre d'isolement ou l'attacher? Le droit fédéral a créé les dispositions sur la privation de liberté à des fins d'assistance. Comment faut-il les interpréter en respectant au mieux les droits du patient reconnus par la législation nationale et internationale. Les réponses à ces questions ne sont pas évidentes, Mesdames et Messieurs, ce n'est d'ailleurs pas pour rien que vous en discutez. Elles ne sont jamais univoques, on ne peut pas céder à l'esprit de géométrie dans ce genre de chose, mais bien plus il s'agit de suivre l'esprit de finesse.

Dans ce domaine, les soignants sont parfois pris entre deux pressions divergentes: la volonté de sauver ou de protéger un patient et la volonté de respecter sa volonté. Pensons à une personne qui risque de se suicider. Pensons à une personne qui, par son anorexie, met à un certain moment sa vie en danger si elle n'est pas soignée. Il y a ceux qui diront que le traitement forcé est adéquat dans ce cas pour éviter la mort du patient et il y a ceux qui pensent par contre que, face à une telle situation, il faut respecter la volonté du patient et, à la limite, lui laisser prendre le risque de mourir s'il refuse le traitement. Grave question. A ce stade de mes réflexions, je pense que les soignants doivent en tout cas faire de leur mieux pour convaincre le patient du bien-fondé du traitement qu'ils lui proposent. Pensons à la personne en crise qui s'automutile. Pensons à la personne qui exerce des violences incontrôlées. Pensons au patient extrêmement agité qui a perdu la maîtrise de ses actes, delerium tremens, traumatisme cérébral par exemple. Pensons au malade à demi-inconscient qui risque d'arracher sa sonde ou son goutte-à-goutte. Pensons au vieillard affaibli ou agité qui risque de tomber de son lit ou de sa chaise. Pour faire face à ces situations, il n'est pas exclu que la contention puisse être un moyen adéquat. Et on ne peut donc pas répondre c'est noir ou c'est blanc.

Interrogée à ce sujet, la Commission d'éthique de la psychiatrie a proposé, en juillet 1997, de ne pas exclure par exemple la contention par sangles qui est, d'après elle, acceptable dans des situations de violence, je cite ensuite: «sous d'importantes réserves et moyennant divers aménagements découlant du principe de proportionnalité et du respect de la dignité du patient.» La Commission d'éthique explique ainsi, je la cite: «que l'obtention d'une sédation suffisante par médicament nécessite non exceptionnellement des doses risquées sur le plan biologique et que, dès lors, certains patients préfèrent une immobilisation par sangles à une médication dont ils ignorent et redoutent les effets.» Encore une fois, ceci est sujet à discussion et j'imagine bien que cela sera discuté.

Enfin, face à la dangerosité d'un patient, le personnel soignant doit aussi protéger les autres patients, mais a le droit lui aussi de se protéger. Mais je le répète, les mesures de contention qui ne peuvent être totalement exclues doivent être prises dans le respect du patient. Ce dernier doit être informé de manière répétée, sur le motif et sur la nature de la contention qui doit être évitée bien évidemment dans toute la mesure du possible. Pendant la mesure, le patient doit être spécialement entouré, rassuré, il faut dialoguer avec lui dans la mesure du possible. Les soignants ne doivent pas opposer la violence à la violence. Une attention particulière doit être accordée aux besoins du patient, notamment sur le plan du confort et de l'hygiène. Ça, c'est une face du problème. L'autre face c'est qu'il est exclu que toute mesure de contention qui serait imposée par brimade ou de manière punitive à un patient puisse être acceptée. Il en est de même des mesures de contention qui auraient pour but d'immobiliser le patient pour qu'on n'ait pas à s'occuper de lui, par exemple, par mesure de confort et de commodité. Ça c'est totalement inadmissible.

Je sais que certains prétendent qu'une relation peut être faite entre la dotation en personnel d'une institution et sa façon de pratiquer la contention et pourtant, la Commission d'éthique de la psychiatrie, en comparant huit cliniques, n'a pu tirer aucune conclusion à ce sujet. Ça n'est pas tellement à ce niveau-là que se situe le problème, c'est plus au niveau de la formation. Et je constate que les efforts de formation entrepris en psychiatrie ces dernières années portent leurs fruits et que les mesures telles que l'attachement sont heureusement de plus en plus rares dans notre canton. Mais je ne veux pas faire d'angélisme. Les dérives sont possibles et elles sont parfois constatées. Elles doivent être réprimées. C'est bien pour cela qu'une commission d'examen des plaintes a été créée cette année pour les EMS, c'est pour cela qu'un dispositif de recours sera ancré dans le projet de loi sur la Santé publique, contre les violations des droits de la personne. L'instance de recours que nous envisageons devra avoir quatre qualités pour être efficace: il doit s'agir d'une autorité indépendante; elle doit être suffisamment spécialisée pour pouvoir être bon juge en la matière; elle doit pouvoir statuer rapidement; et elle doit être gratuite pour le plaignant.

Les questions qui se posent sont loin d'être faciles et je ne vous apporte pas aujourd'hui des réponses toutes faites. Je vous apporte mes interrogations, nos interrogations pour les partager. Cela dit les réflexions du groupe de travail sont en voie d'achèvement mais nous n'au-rons pas achevé le dialogue à ce moment-là puisque, sur la base de ces réflexions, nous allons procéder à une large consultation à laquelle vous serez bien entendu associés puisque le rapport qui sera soumis au Conseil d'Etat sera adressé à tous les milieux intéressés et je dirai à la population entière puisque c'est toujours publié dans la «Feuille des Avis officiels» pour que quiconque s'intéresse au sujet puisse nous faire part de son avis. Ainsi la position du Conseil d'Etat pourra être prise dans de bonnes conditions, c'est-à-dire avec la conviction d'agir aussi bien dans l'intérêt des patients, de la famille et de leurs proches que de celui des soignants. Nous pourrons ainsi aboutir, je l'espère, à une révision de la loi sur la santé publique vraiment utile et permettant un vrai progrès social et sanitaire, c'est en tout cas l'objectif que nous nous sommes fixé.

Il nous faut dans ces domaines un vrai débat de société riche et approfondi sur le thème. Par un congrès comme celui d'aujourd'hui, le GRAAP participe judicieusement à ce débat. Je l'ai dit tout à l'heure, nous avons à débattre, les yeux dans les yeux. Moi j'ai surtout à écouter parce que le responsable politique que je suis prend les décisions stratégiques. Il apprend ce qui vient du terrain, ce qui vient des spécialistes. Vous êtes une partie des spécialistes, il y a d'autres qui sont dans les institutions et c'est ainsi que les arbitrages peuvent se faire et que le choix éthique que nous faisons, que je retrouve dans votre pétition. Ce choix éthique, je peux dire que je le partage entièrement et que je suis même capable de signer la pétition que vous avez lancée même si, sur un thème aussi délicat, nous avons toujours plus à apprendre et à comprendre pour les soignés, pour les soignants, pour notre société.