Die Verrückten gehören
nicht mehr eingesperrt

Akten der GRAAP-Tagung vom 19. und 20. März 1998.

Von Prof. François Borgeat, Leitender Arzt der Abteilung Erwachsenenpsychiatrie des Universitätspital Lausanne.

Neuste Entwicklungstendenzen der Psychiatrie hier und woanders

Ich bedanke mich für die Einladung, und obwohl wir jetzt dabei sind, unsere Abteilung zu restrukturieren und deshalb sehr beschäftigt sind, freue ich mich wie immer sehr, sie zu treffen.

Zuerst werde ich über die globalen Faktoren, die die Entwicklung der Psychiatrie beeinflussen, sprechen. In einem zweiten Teil werde ich ihnen einige neue Optionen, die wir im Universitätspital Lausanne ausgewählt haben, vorstellen. Es gibt vier globale Faktoren, die die Psychiatrie beeinflussen. Ökonomische, wissenschaftliche, soziale und ethische Faktoren nehmen direkt und indirekt Einfluß auf die Entwicklung der Psychiatrie.

Die ökonomischen Faktoren

Hier spricht man von Sparmaßnahmen, New Public Management, «Orchidée»-Programm. Die ökonomischen Drücke, die anfangen, sich bemerkbar zu machen, sind schon sehr bedeutsam und werden künftig noch weiter an Bedeutung gewinnen. Man hört mehr oder weniger immer das gleiche: die Kosten für Gesundheit müssen kontrolliert und die Defizite reduziert werden. Das Gesundheitsystem wird somit unter Druck gesetzt.

Man importiert auf diese Weise das Konzept von «Manage care» aus den Vereinigten Staaten.

Früher hatte ein Arzt die Wahl zwischen kurzen oder langen Krankenhausaufenthalten, günstigen oder teuren Medikamenten, kurzen Therapien oder längeren psychotherapeutischen Sitzungen, die er seinen Patienten verschreiben konnte. Diese Zeit ist jetzt vorbei. Deshalb müssen wir, das heißt sowohl Ärzte und Pfleger als auch Patienten, darauf achten und dafür kämpfen, daß das Recht auf Behandlung für jeden garantiert bleibt.

Die zunehmende Privatisierung des Gesundheitssystems in den Vereinigten Staaten führte zu einer Diskriminierung der Behandlung von psychischen Krankheiten gegenüber der Behandlung von somatischen Krankheiten.

Der gemeinsame Kampf der American Psychiatric Association (Vereinigung von Psychiatern) und einer Organisation von Patienten führte zu einer ersten Verbesserung der Situation.

Aber es gibt noch viel zu tun.

Tatsache ist, daß die Behandlung psychischer Patienten, besonders bei dauerhafter und ernsthafter Erkrankung sehr kostenintensiv ist.

Im Staat Washington gab es ein bezeichnendes Beispiel: Zur Kontrolle der Kosten für psychische Behandlungen wurden private Unternehmen beauftragt, um das Prinzip von «manage care» anzuwenden.

Dieses Vorhaben mußte allerdings nach einer bestimmten Probezeit gestoppt werden, da die Behandlungskosten ca. um ein Drittel höher waren, als die, die das «manage care»-Prinzip vorsah.

Der Staat oder die Krankenversicherungen wollen nicht nur die Kosten kontrollieren, sondern auch bestimmen, von wem und welche Art von Dienstleistung angeboten wird.

In den Vereinigten Staaten hat dies zur Folge, daß immer mehr unausgebildetes und somit billigeres Personal eingesetzt wird. Es besteht somit die Gefahr, daß sich die ärztliche Behandlung psychischer Patienten auf das schnelle Erstellen einer Diagnose und das Verschreiben von Medikamenten reduziert.

Dies entspricht nicht dem, was wir unter einer psychischen Behandlung verstehen.

Die wissenschaftlichen Faktoren

Enorme Fortschritte im Bereich der Neurowissenschaften geben immer mehr Aufschluß über die Funktionsweise unseres Nervensystems. Aber man muß eingestehen, daß man unser Gehirn noch überhaupt nicht vollständig ergründet hat.

Noch immer gibt es eine Vielfalt koexistierender Theorien zur Erklärung von Schizophrenie.

Die Fortschritte im Bereich pharmakologischer Therapie sind hoffnungsvoll. In der Schweiz z. B. hat man innerhalb des letzten Jahres drei neue antipsychotische Medikamente eingeführt.

In den meisten Fällen sind diese neuen Medikamente wesentlich vorteilhafter als die traditionellen Medikamente. Diese Entwicklung lief sehr schnell von statten: Das erste Medikament mit antipsychotischer Wirkung ist erst 46 Jahre alt.

Heute können die neuen Medikamente eine größere Vielfalt von Symptomen behandeln und haben weniger Nebenwirkungen.

Diese Entwicklungen im Bereich der Pharmakologie zusammen mit neuen Erkenntnissen in der psychosozialen Therapie führten zu einer wirkungsvollen Behandlung von Schizsophrenie.

Die früher pessimistische und resignierende Haltung der meisten Ärzte und Patienten wandelte sich zu einer immer noch vorsichtigen aber trotzdem eher optimistischen und interessierten Einstellung.

Dank des wissenschaftlichen Fortschritts kann man sich heute immer mehr auf fundiertes Wissen als auf Theorien und Hypothesen berufen. Dies macht ein effizienteres, methodischeres und ergebnisorientierteres Vorgehen möglich. Hierbei kann auch das Kosten- Nutzen-Verhältnis in Betracht gezogen werden.

Genau wie die anderen medizinischen Bereiche kann nun auch die Psychiatrie Normen unterworfen werden.

Eine differenzierte Behandlung der verschiedenen Krankheitsbilder wird immer mehr möglich gemacht.

Diese beeindruckenden Fortschritte im Bereich der biologischen Psychiatrie sollen allerdings nicht dazu führen, daß man die psychosoziale und psychotherapeutische Vorgehensweise vernachläßigt. Beide ergänzen sich in der Behandlung gegenseitig.

Man muß dabei auf ein Gleichgewicht zwischen der biologischen und der psychosozialen Dimension der Psychiatrie achten.

Im Universitätsspital Cery koexistieren parallel Entwicklungen im Bereich Psychotherapie und im Bereich Biologie und Neurowissenschaften.

Die sozialen Faktoren

Zu den bisherigen traditionellen Akteuren (Staat, Versicherung, juristisches System), mit denen wir immer gearbeitet haben, kommen jetzt neue Akteure, die vor zehn Jahren noch nicht existiert haben. Es haben sich neue Gemeinschaften und Organisationen gebildet, die Patienten, ehemalige Patienten, Angehörige und alle betreffenden Personen zusammenbringen. Sie leisten verschiedene wichtige Dienste, liefern Informationen und geben Unterstützung.

Die Partnerschaft der Psychiatrie mit diesen Gruppen muß verstärkt werden, um die Mentalitäten, die Verhaltensweisen und das Pflegesystem zu entwickeln. Die Patienten und die Familien werden immer besser informiert und übernehmen eine verantwortungsvolle Rolle bei vielen Aspekten ihrer Behandlung. Sie sind nicht mehr passiv, sondern werden als aktive Partner betrachtet.

Die Partnerschaft mit den Familien und den obengenannten Organisationen könnte aufgrund der verkürzten Hospitalisierung zur finanziellen Entlaßtung der Krankenhäuser beitragen, wodurch allerdings Familien und Gemeinschaften unter Druck geraten. Man kann einen Patienten nicht abhaken, wenn er aus dem Spital entlassen wird. Man muß die Familien in ihrer neuen anspruchsvollen Rolle unterstützen. Man muß auch finanzielle Mittel für ambulante psycho-soziale und neue kostspieligere pharmakologische Behandlungen zur Verfügung stellen.

Der ehtische Faktor

Eine wichtige ethische Voraussetzung bei der Reduktion der Kosten ist, daß man darauf achtet, daß es keine Diskriminierung zwischen der Behandlung von psychischen Krankheiten gegenüber der Behandlung von somatischen Krankheiten gibt. Dies ist von solcher Wichtigkeit, daß es Thema des Kongress 1998 der American Psychiatric Association ist (Verteidigung von Zugang, Gleichberechtigung und Ethik).

Viele Kritiken gegenüber der Psychiatrie sind verknüpft mit ihrer Zweideutigkeit. Die Gesellschaften haben der Psychiatrie nicht nur eine therapeutische Rolle gegeben sondern auch eine Rolle der sozialen Kontrolle.

Beispielsweise werden wir juristisch durch Dekret dazu verpflichtet, eine für die Gesellschaft gefährliche Person im Krankenhaus zu behalten, obwohl diese keiner therapeutischen Behandlung bedarf. Oder, die Entlassung eines Strafgefangenen wird mit einem verpflichtenden regelmäßigen Aufsuchen eines Psychiaters verbunden. Dies ist eine Zwangstherapie. Die Ergebnisse einer solchen Psychotherapie sind zweifelhaft. In diesen beiden Fällen nimmt die Psychiatrie ihre Rolle der sozialen Kontrolle wahr. Von dieser Rolle allerdings würden wir uns gerne distanzieren.

Das Mißverständnis über die Rolle der Psychiatrie kommt von ihrem negativen Bild in der Gesellschaft. Dieses Imageproblem belastet vor allem die Kranken und die ehemaligen Patienten. Für sie ist ein solches Abstempeln sehr schwer zu tragen. Dieses Problem berührt den Begriff der psychischen Krankheit selbst, ihre Akzeptanz und die Art, wie sie in der Gesellschaft betrachtet wird. Auch die Leute, die in diesem Bereich arbeiten, sowie die Institutionen selbst leiden unter diesem negativen Bild.

Beispielsweise ist es sehr schwierig, Geld für die Forschung im Bereich der Psychiatrie zu sammeln. Beim Thema Krebs und Herzkrankheiten fühlt sich jeder angesprochen und potentiell bedroht. Wenn es um kranke Kinder geht, ist jeder berührt. In beiden Fällen fühlt sich das breite Publikum betroffen. Beim Thema psychische Krankheiten jedoch will sich niemand angesprochen fühlen. Dies geschieht meist aus Angst. Es ist ungefähr die gleiche Angst, die uns dazu bewegt hat, die Anstalten außerhalb der Stadt einzurichten, um sie nicht sehen zu müssen.

Dadurch daß die Städte immer größer werden, befinden sich heute diese Anstalten innerhalb der Städte wodurch man gezwungen wird sie doch zu sehen. Allerdings verdrängen wir, daß dies uns einmal betreffen könnte. Man denkt oft, daß es nur andere oder schwache Menschen sind, die dies betrifft. Ich muß eingestehen, daß manche unserer Theorien der Gesellschaft nicht geholfen haben, sich ein klares Bild über psychische Krankheiten zu machen.

Ein weiteres Beispiel für diese Diskriminierung ist die Entmutigung derer, die sich in ihrer universitären Ausbildung in Psychiatrie vertiefen wollen. Dies wird oft von Kollegen, die sich für Chirurgie entschieden haben, als Talentverschwendung bezeichnet. Die Zeiten sind dabei, sich zu ändern. Sowohl die Ausbildung als auch die Behandlung verbessert sich. Immer mehr Leute interessieren sich dafür. Gruppen wie der GRAAP üben sozialen Druck aus, um die Mentalitäten zu entwickeln. Solidarisch mit solchen Gruppen sollte es uns gelingen, ein neues positiveres Bild von unseren Institutionen zu geben, nicht nur in Lausanne sondern überall.