Evolution de la psychiatrie ici et ailleurs

Par le prof. François Borgeat, médecin-directeur
du Département universitaire de psychiatrie adulte, Lausanne

Je remercie votre organisation et ses dirigeants de l'invitation qui m'est faite cette année encore et je dois dire que, bien que nous soyons, au sein du Département universitaire de psychiatrie adulte dont j'ai la charge, dans une période extrêmement chargée de réorganisation, pour moi c'est toujours une priorité quand on me propose de venir vous rencontrer.

Dans un premier temps, pour être fidèle au titre de mon exposé, «L'évolution de la psychiatrie ici et ailleurs», nous allons faire un survol assez global des forces qui d'après moi influencent l'évolution de cette discipline. Dans un deuxième temps, je vous présenterai certains aspects des options que nous avons retenues ici, en psychiatrie adulte, à Lausanne.

D'une façon très générale, les choses dont je vous entretiendrai tournent autour de ces quatre thèmes: j'ai l'impression que les forces majeures qui sont en train de modifier la pratique de la psychiatrie, son contexte, tous ses aspects, directement ou indirectement reliés, sont principalement des facteurs économiques, scientifiques, sociaux et éthiques.

Les facteurs économiques

Ici on a parlé évidemment de réductions budgétaires, on a parlé d'Orchidée, on s'est plutôt alarmé et je pense que, si on veut être réaliste, on est plutôt au début d'une tendance qu'au milieu ou à la fin et je peux vous dire que, dans d'autres Etats que je connais, les pressions économiques sont considérables. Le discours est toujours un peu le même, il faut réduire les déficits, contrôler le coût de la santé. Et cela provoque une pression considérable sur les systèmes de santé. Nous n'échapperons pas, ici, à ces pressions qui vont toujours dans le sens de gérer les soins, l'offre de service. La formule, qui nous est venue des Etats-Unis, la plus connue en terme de dénomination, est ce qu'on appelle le manage care. Il est certain que la période où, par exemple, il n'y avait pas de limite aux frais qu'on pouvait engendrer dans les soins - par exemple un médecin pouvait prescrire une longue hospitalisation, une brève hospitalisation, des médicaments très coûteux ou pas, de longues séances de psychothérapies ou des thérapies brèves - est révolue dans certains endroits et, ailleurs, sur le point de s'achever. Ceci doit nous amener ensemble, dans un esprit de partenariat, tous les gens concernés, les soignants, les soignés et leurs proches, à être vigilants particulièrement pour préserver l'accès aux soins.

On a pu voir, par exemple aux Etats-Unis, où cette pression était très considérable et venait du fait que les soins étaient gérés par des entreprises privées, une inégalité s'installer peu à peu, une discrimination dans l'accès aux soins s'établir entre la maladie somatique et la maladie mentale. Ainsi une organisation comme l'American Psychiatric Association qui regroupe les médecins psychiatres, et une association très importante aux Etats-Unis qui représente les malades mentaux et leurs proches ont fait cause commune et ont réussi à gagner un bout du terrain, mais la cause est loin d'être réglée et tout n'est pas entendu. Une des réalités c'est que le coût des maladies mentales, celles qui sont persistantes et sévères, est élevé et c'est une chose qu'il faut reconnaître.

Dans ce mouvement pour contrôler les coûts, il y a eu une expérience intéressante dans l'Etat de Washington où on a pensé pouvoir régler ces coûts en les faisant gérer par l'entreprise privée. On a tenté d'appliquer, pour des problématiques de maladies mentales chroniques et sévères, le système du manage care. Au bout d'une certaine période d'essai, on a dû mettre un terme à cette expérience-là, parce que les prédictions et ce que les assurances étaient prêtes à payer pour ces soins-là ne suffisaient pas. Il y avait un écart d'environ un tiers entre le coût réel que ces services requiert et ce qui avait été planifié.

Un autre effet de cette gestion imposée de plus en plus de l'extérieur, c'est que les tiers payant, les compagnies d'assurance ou l'Etat selon les systèmes, veulent de plus en plus non seulement gérer les coûts mais décider quel genre de service seront offerts, qui offrira les services. Et on a constaté, par exemple aux Etats-Unis, une pression considérable pour un rôle accru d'intervenants de moins en moins formés, parce que moins coûteux. Bien sûr en psychiatrie on a une longue tradition de travail pluridisciplinaire, avec des gens d'horizons divers, et c'est pour nous essentiel et précieux. Mais il faut quand même faire attention. On pourrait se retrouver dans une situation où tout ce qui est soin de plus long terme et de nature psychosociale serait scindé du rôle médical. Le rôle essentiel du psychiatre serait alors de prescrire des médicaments et de faire des diagnostics, selon un modèle neurologique qui ne convient certainement pas à notre conception du traitement psychiatrique.

Les facteurs scientifiques

Nous assistons, dans le domaine de la psychiatrie et dans les domaines de recherche connexes, notamment celui des neurosciences, à une véritable explosion des connaissances et c'est certainement un secteur auquel on veut faire écho en développant ces activités-là dans notre milieu. Cette véritable explosion fait que, par exemple, les congrès scientifiques dans les neurosciences sont des espèces de métropoles temporaires qui se créent, sont des regroupements considérables de chercheurs et le résultat est qu'en fait l'organe le plus complexe, le plus intéressant du corps humain livre peu à peu ses secrets, il s'agit bien sûr du cerveau, du système nerveux.

Mais évidemment la compréhension du fonctionnement du cerveau est encore quelque chose qui est beaucoup plus devant nous qu'acquise et il faut bien se rendre compte encore maintenant que même si, lorsqu'on va à des congrès, par exemple congrès scientifique sur la schizophrénie où il y a un foisonnement de théories, les théories continuent de coexister et la schizophrénie est malheureusement encore mal comprise, énigmatique. Mais on sent que des choses avancent et que les hypothèses sont de plus en plus précises.

Dans ce développement scientifique, ce qui peut-être nous touche davantage, qui se trouve plus près de nous et de notre clinique, c'est le développement en phar-macothérapie. Un exemple, depuis une année, en Suisse, on a introduit trois nouveaux médicaments antipsychotiques. La plupart de ces médicaments-là représentent des progrès considérables par rapport aux médicaments traditionnels et tout ça en assez peu d'années, parce qu'il faut se rappeler que le premier neuroleptique, le premier médicament ayant un effet antipsychotique n'a que 46 ans. Les nouveaux médicaments apportent des effets sur une gamme de symptômes plus complets, notamment ce qu'on appelle les symptômes négatifs qui sont souvent les plus pénibles. Ils sont mieux tolérés. Ils engendrent beaucoup d'espoir.

Ces développements en pharmacothé-rapie - associés à des connaissances nouvelles dans les approches psychosociales dont on a démontré l'efficacité pour traiter la schizophrénie -, ont fait passer les gens qui traitent et les gens concernés par le problème d'une attitude qu'on peut qualifier de pessimiste et résignée à une attitude prudente mais de plus en plus optimiste et intéressée. Un exemple: dans notre réorganisation au sein du Département universitaire de psychiatre à Lausanne, on tend à développer des programmes qui ciblent les besoins rattachés à des clientèles, notamment dans le secteur des troubles de nature schizophrénique, et je peux vous dire que lorsqu'on a demandé aux collaborateurs (médecins et autres professionnels) quel était leur champ d'action préféré, une majorité s'est dit intéressée à travailler dans le domaine de la schizophrénie. Je pense que cela reflète un intérêt et un espoir accrus.

Un autre effet du développement des facteurs scientifiques que je mentionne, c'est que nous assisterons dans les années à venir au développement d'une psychiatrie de plus en plus basée sur l'évidence scientifique, plus que sur des théories ou des hypothèses comme cela a souvent été le cas dans le passé, faute de mieux. Donc une approche clinique, psychiatrique plus rigoureuse, plus méthodique, plus soucieuse de résultat et d'efficacité et je dois dire, compte tenu du contexte économique auquel on faisait allusion, plus soucieuse d'un rapport coût-efficacité favorable. Ce que cela signifie, c'est que nous aurons de plus en plus dans le domaine de la psychiatrie, comme ailleurs en médecine, des normes de pratique. Ce à quoi nous devons veiller, c'est qu'il faut savoir utiliser cette expansion des connaissances d'un façon favorable à notre clientèle, aux besoins de nos malades, pour adapter les soins de chacun des groupes de clientèle.

L'époque où tous les gens pouvaient être traités de la même façon, - une approche basée sur des théories qui nous ont été très utiles, mais qu'il faut dépasser, compléter, comme l'approche psychanalytique -, nous amenaient à adopter des méthodes qui étaient à peu près les mêmes pour tous les malades. Ce n'est plus le cas. Par exemple si on veut traiter de façon adéquate des problèmes de nature schizophrénique, on a besoin d'une gamme de médicaments, qui inclut les nouveaux auxquels je viens de faire allusion, mais aussi de certaines approches familiales, comportementales, et qui incluent des programmes de psycho-éducation et qui incluent aussi une chose que nous voulons mettre sur pied et sur laquelle je reviendrai: l'organisation d'un suivi intensif dans le milieu naturel plutôt qu'à l'hôpital.

L'une des craintes que l'on peut avoir, c'est que ces pressions scientifiques dans le domaine de la psychiatrie biologique viennent un peu éclabousser tout notre héritage, riche quand même, dans le secteur de la psychothérapie et des interventions psychosociales. Il faut faire bien attention à sauvegarder ce que j'appelle un équilibre entre les dimensions biologiques et psychosociales de la psychiatrie, ce que nous entendons faire dans notre programme de développement à Cery, où nous voulons faire co-exister sur le site à la fois des développements dans le domaine de la psychothérapie et des développements dans le domaine biologique, celui des neurosciences.

Les facteurs sociaux

Je crois que nous devons apprendre ensemble à développer des partenariats nouveaux avec de nombreux acteurs sociaux qui n'existaient pas il y a seulement dix ans. Bien sûr il y a des acteurs avec lesquels nous avons toujours eu des liens, les agents payeurs, les autorités gouvernementales, les systèmes de justice, de plus en plus de ressources communautaires diverses à cause du virage ambulatoire. Mais ce à quoi je fais allusion, ce sont des groupes, des groupes comme le vôtre, comme le nôtre si je peux dire. Il y a plusieurs exemples, par exemple hier j'ai eu l'occasion de connaître Mme et M. Pasche du groupe VASK qui cible les problèmes de schizophrénie. Il y a un peu partout des associations qui se sont créées qui réunissent patients, ex-patients, proches de patients, personnes concernées et qui expriment les préoccupations, les besoins de sa clientèle, en plus d'offrir des services importants de soutien, d'information, d'entraide.

Il faut développer le partenariat avec ces groupes pour faire évoluer les mentalités, les attitudes et les systèmes de soins. Il faut aussi penser au partenariat avec les patients eux-mêmes et leurs familles, un rapport nouveau et différent. Dans cette conception nouvelle, où on met l'accent sur l'éducation, la respon-sabilisation, l'autogestion. Les patients, les familles deviennent des partenaires de plus en plus informés qui peuvent prendre en main plusieurs aspects de leur traitement, en visant l'automédication dans la mesure du possible. Essentiellement, à travers ces nouvelles attitudes, nous souhaitons que patients et familles, patients surtout, ne soient plus des gens considérés comme des réceptacles de soins, mais deviennent des partenaires actifs.

Une chose toutefois à laquelle nous devons veiller c'est que ces nouveaux partenariats, qui sont aussi un peu la conséquence du virage ambulatoire, ne nous fassent pas oublier qu'en diminuant les lits, en diminuant les ressources hospitalières, nous accentuons d'une façon considérable la pression sur les familles, sur les communautés. Dans le fond, lorsqu'on dirige un système de santé, et que l'on fait ce genre d'opération, on vise à faire des économies, parfois même sans le dire ou en essayant de ne pas trop y penser. Je pense que l'un des rôles, l'une des responsabilités que nous devons partager, c'est d'amener un peu tous ces partenaires à réaliser qu'en changeant le système de soins - passer de quelque chose de plus centré sur l'hospitalisation à quelque chose de plus centré sur la communauté - les économies sont toujours très limitées. Parce que si ces changements-là se font au détriment, par exemple des familles, ce sont des échecs si l'on ne met pas à disposition d'autres ressources, les ressources ambulatoires. Je parlais tout à l'heure de structures de suivi intensif dans le milieu naturel, dans les communautés. On ne peut abandonner un patient parce qu'on l'a sorti de l'hôpital. Il faut penser à des répits pour les familles. Il faut prévoir que ces approches-là doivent aussi inclure les nouveaux traitements psychosociaux qui demandent du personnel et les nouveaux traitements pharmacologiques qui coûteront plus cher.

Le facteur éthique

L'un des facteurs éthiques que j'ai déjà mentionnés, c'est celui de l'accès équitable aux soins dans le contexte des efforts pour réduire les coûts, une espèce d'équité entre les maladies somatiques et les maladies mentales. Je pense que c'est vraiment quelque chose dans laquelle nous devons être solidaires et vigilants. Ceci est tellement important que, aux Etats-Unis, le thème du congrès de l'American Psychiatric Association de 1998 qui se déroulera à Toronto, est «défendre l'accès, l'équité, l'éthique». Donc la problématique là-bas est suffisamment importante pour qu'on en fasse le thème central du congrès majeur de psychiatrie aux Etats-Unis.

Le domaine des facteurs éthiques est très vaste et, dans le fond, une partie de ce congrès a porté sur des thèmes de nature éthique. Je voudrais quand même soulever certains aspects: beaucoup des problèmes que rencontre la psychiatrie, beaucoup des critiques formulées périodiquement sont liées à une espèce d'ambiguïté, qui a toujours été le lot de la psychiatrie, entre le rôle thérapeutique, le rôle médical et le rôle de contrôle social. Les sociétés, ici comme ailleurs, ont toujours confié à la psychiatrie un degré variable de rôle de contrôle social, en plus de son rôle thérapeutique.

Par exemple, quand la société nous demande de garder à l'hôpital, par décret légal, judiciaire, un citoyen qui est dérangeant et qui en fait n'est pas concerné par le plan thérapeutique, on fait sortir la psychiatrie de son rôle médical, de son rôle thérapeutique et c'est un rôle de contrôle social. Quand les tribunaux nous confient un ex-détenu en nous disant il peut sortir de prison à condition qu'il aille voir un thérapeute chaque mois ou chaque semaine, on a affaire à un traitement de psychothérapie forcé. On peut douter de la valeur de cette psychothérapie, mais encore là c'est un rôle de contrôle social. Et je pense que mes collègues seront d'accord avec moi pour dire que c'est un rôle que nous aimerions bien pouvoir mettre de côté. Pour se départir de ce rôle social on trouverait l'unanimité au sein de la psychiatrie.

En général nous pouvons assumer certaines interventions visant à contrôler des comportements temporairement dangereux parce que liés à une maladie, un déséquilibre que nous pouvons traiter, mais pas s'il s'agit d'un problème extérieur à notre champ thérapeutique. En relation avec toutes ces questions éthiques, aux rôles qui nous sont confiés, il me semble que nous devons nous sensibiliser au problème de l'image de la psychiatrie. Je pense qu'il nous faut reconnaître que nous avons encore malheureusement, malgré des progrès, malgré des efforts, un problème d'image. Ce problème touche beaucoup d'aspects de la psychiatrie. Il touche à mon avis, et très malheureusement les malades ou les ex-malades à l'égard desquels on rencontre trop de préjugés, pour lesquels l'étiquette donnée est parfois beaucoup trop lourde à porter. Les problèmes d'image touchent la notion même de maladie mentale, son acceptation, la façon dont elle est conçue dans la société. Ils touchent aussi les professionnels et les soignants qui travaillent dans ce secteur, les institutions qui sont consacrées à ces activités, les traitements psychiatriques.

Des exemples, je pourrais en donner plusieurs. Je reviens encore sur ce qui me semble être à l'horizon l'une des questions les plus préoccupantes, la discrimination entre les soins somatiques et les soins psychiatriques, qui apparaît surtout lorsqu'il s'agit d'agents payeurs privés. Une situation qu'on pourrait voir poindre finalement dans ce pays. Un autre exemple que je vous donne c'est que la maladie mentale est une chose qui est assez difficile à vendre. Par exemple, quand vous essayez de de récolter de l'argent pour la recherche. Je me réfère à mes expériences au Québec. Si vous parlez de cancer, de maladie de coeur, le public se sent menacé et concerné et il peut bouger. Si vous parlez des maladies des enfants, le public se sent ému et là aussi il peut bouger. Si vous parlez de maladie mentale, la réaction habituelle est de préférer ne pas se sentir concerné, par peur évidemment. Et c'est un peu la même chose qui anciennement nous a fait construire les asiles à l'extérieur des villes, pour ne pas les voir.

Il faut miser sur le fait que maintenant les villes ont rattrapé les asiles et que les asiles sont dans les villes, on est donc obligé de les voir. En fait on préfère penser que la maladie mentale ne concerne que les autres, parce que ces autres ont toujours été des autres et des différents ou des faibles. Ce genre de concept demeure quelque part. De la même façon, quand les médias parlent de la psychiatrie c'est souvent en fonction de quelque chose de négatif, ou quand il y a quelque part saveur de scandale. Je dois dire que nombre de nos théories n'ont pas aidé à donner une idée précise de la maladie mentale. En effet, beaucoup de théories psychiatriques des dernières années ont eu tendance à nier la maladie mentale, à la présenter comme étant quelque chose comme un dysfonctionnement flou provenant de la faute de la société, de la faute des mères ou des familles Ou encore de la faute des gens qui n'arrivaient pas à faire face à leurs émotions mais en tout cas pas des maladies. Heureusement je pense que cette époque est maintenant derrière nous.

Un autre exemple de cette discrimination-là. Je peux vous dire que bien des médecins, qui optaient au cours de leur formation pour la psychiatrie, ont été l'objet de tentatives de dissuasion par des collègues d'autres disciplines, surtout dans des domaines «chics» de la médecine comme la chirurgie, qui estimaient que ce choix-là pouvait être un gaspillage de talent. Actuellement les choses changent, la science progresse, les traitements aussi, la formation des professionnels devient plus rigoureuse, ils sont aussi plus nombreux à s'intéresser à ce domaine. Des groupes de pression sociale comme le GRAAP s'organisent et font évoluer les mentalités et, en fait ce que je veux dire c'est que nous devons reconnaître ce problème d'image et, en partenariat, solidairement, prendre en main nos institutions. Nous devons essayer d'en faire quelque chose qui convienne vraiment d'abord aux soins qu'on peut donner compte tenu de l'état actuel de nos connaissances et qui convienne à nos besoins, à nos priorités. Et ensemble, nous voulons redorer l'image de ces institutions, je pense aux nôtres, à Lausanne mais je parle aussi en général.