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Je vais vous parler de mon expérience de la thérapie
cognitive et comportementale que nous pratiquons à l'unité
de réhabilitation du Département universitaire
de psychiatrie adulte, à Lausanne.
Le terme de médecine «parallèle» désigne
en général des méthodes de traitement qui
reposent sur une tradition empirique. Leur origine est souvent
très ancienne et leur pratique se perpétue parallèlement
au développement de la médecine scientifique officielle.
Ces pratiques sont porteuses d'espoir comme si elles détenaient
un pouvoir magique qui peut faire disparaître les souffrances
et les handicaps. Elles sont aussi entourées de mystères,
parce qu'elles font souvent appel à des données
non scientifiques, à des ressources et à des courants
qui échappent à notre logique. Les médecines
parallèles et la médecine scientifique officielle
ont longtemps paru antagoniques et le dialogue n'existait pas.
Les choses sont en train de changer puisqu'on parle aujourd'hui
de complémentarité et de synergie. Je vais vous
présenter une thérapie que nous pratiquons dans
le cadre d'une institution de médecine officielle: cela
prouve que la communication existe bel et bien.
Depuis de nombreuses années, je suis quotidiennement
confronté à la complexité des problèmes
posés par la souffrance psychique et les handicaps qu'elle
provoque. Comme aux limites des divers moyens thérapeutiques
utilisés, notamment des médicaments qui n'aboutissent
pas à un résultat complet. La panacée n'existe
pas. Il faut cesser de rêver au «moyen magique»
qui délivrerait d'un coup, sans que l'on ait à
participer au traitement. On évitera aussi de s'enfermer
dans une approche exclusive ou d'y associer des pratique incompatibles.
Par contre, la combinaison de méthodes thérapeutiques
différentes, mais complémentaires, dans un même
traitement s'avère souvent nécessaire et utile.
Modifier
des comportements
inappropriés
La psychologie du comportement étudie les conduites
humaines en se référant aux théories de
l'apprentissage. Elle s'intéresse au conditionnement,
c'est-à-dire à l'influence des stimulations provenant
de l'environnement sur la manière de se comporter dans
une situation donnée. Elle se penche également
sur la cognition. C'est le système de pensée qui
s'organise à partir des perceptions, puis traite l'information
en tenant compte des émotions qu'elle provoque. Dans cette
optique, les symptômes psychopathologiques sont considérés
comme des comportements inadaptés, qui peuvent être
modifiés. Un apprentissage spécifique permet de
réduire les symptômes et de développer des
conduites plus appropriées.
On commence par définir les symptômes à maîtriser,
puis on identifie les situations et les stimulations qui en favorisent
l'apparition. On repère ensuite les facteurs de renforcement
qui augmentent sa production et induisent sa répétition
ou sa persistance. On ne considère pas seulement le symptôme
mais la personne dans son ensemble. Les dispositions mentales,
cognitives et émotionnelles qui caractérisent la
production de ce comportement sont donc également examinées.
Divers procédés thérapeutiques permettent
ensuite de traiter efficacement ces troubles psychiques.
Les thérapies comportementales et cognitives sont notamment
indiquées pour les troubles anxieux, les phobies, les
obsessions mais aussi pour les psychoses chroniques. Le procédé
psychopédagogique utilisé incite le patient à
collaborer activement aux investigations et à la définition
des objectifs. L'évaluation régulière des
résultats obtenus par le thérapeute et le patient
conjointement occupe une place importante dans le traitement.
On encourage aussi les patients à effectuer des exercices,
pour consolider les acquis dans la réalité quotidienne.
La réhabilitation psychosociale donne de bons résultats
avec des patients souffrant d'une psychose chronique, et plus
particulièrement de schizophrénie. Elle s'effectue
parallèlement à d'autres traitements utilisés,
comme la pharmacothérapie. Il ne s'agit pas de remplacer
les médicaments mais d'associer d'autres moyens à
une médication dont on ne peut pas se passer, ce qui évite
d'utiliser de fortes doses pendant une longue durée.
Les découvertes neuroscientifiques de ces dernières
années ont montré que les patients psychotiques
présentent une vulnérabilité particulière
qui les prédispose aux troubles cognitifs. Ils sont hypersensibles
au stress provoqué par les contraintes de l'environnement
social. Cela provoque des troubles de la concentration, de la
perception et de la mémorisation, ainsi que des problèmes
relationnels et favorise les rechutes. En améliorant les
performances cognitives et en développant les compétences
sociales, on atténue les conséquences de cette
vulnérabilité.
Dans notre unité de réhabilitation, nous avons
mis sur pied deux groupes différents, mais complémentaires,
qui utilisent les méthodes mises au point par le professeur
Brenner, de Berne. Les patients participent à l'un ou
l'autre de ces ateliers, voire aux deux successivement. Cela
dépend des indications de leur affection et de la nature
des difficultés qu'ils rencontrent.
La thérapie
cognitive
Comme l'a montré Cotroz, l'individu s'adapte aux stimuli
de son environnement, qu'il interprète en fonction des
schémas acquis et stockés dans sa mémoire
à long terme. La cognition, c'est l'acquisition, l'organisation
et l'utilisation du savoir que l'on a sur soi-même et sur
le monde extérieur. La perception et l'action dépendent
de la manière dont on traite, interprète, mémorise
ces informations. Nous proposons donc un programme d'exercices
qui permettent de développer les facultés d'attention,
de perception, de concentration et de concep-tualisation. On
y entraîne également la mémorisation, la
communication et l'expression par le langage.
Le programme thérapeutique va aider les patients psychotiques
à développer leurs facultés de compréhension
et d'expression. Dans l'atmosphère paisible d'un petit
groupe comprenant six personnes au maximum, ils font des exercices
ludiques et agréables deux fois par semaine pendant quarante-cinq
minutes. Il faut que la fréquentation dure plusieurs mois
pour que le traitement ait des chances d'être efficace.
Les séances commencent par des exercices de mémorisation.
Les participants reprennent, par exemple, une liste de mots qu'on
allonge progressivement d'une séance à l'autre
jusqu'à ce qu'elle contienne une trentaine de termes.
Ils s'entraînent aussi à préciser leur pensée
et à clarifier sa formulation. Les supports des cours
sont très divers: cela va du jeu de cartes aux devinettes,
en passant par l'étude de textes à partir d'articles
de journaux ou la projection de diapositives. Les participants
prennent ainsi l'habitude de faire les choses selon un ordre
logique ou à formuler de manière adéquate.
Ils apprennent en quelques sorte à créer des modes
d'emploi pour l'utilisation des fonctions mentales qui atténuent
leurs troubles.
Dans le contexte privilégié de la thérapie,
chaque participant a l'occasion de réussir des exercices
adaptés à ses possibilités, de façon
à ce qu'il puisse reprendre confiance. On insiste sur
les réussites sans stigmatiser les erreurs et les participants
sont corrigés d'une façon suggestive qui évite
toute critique négative.
Le développement
des compétences sociales
Les patients psychotiques, et notamment schizophrènes,
éprouvent des difficultés relationnelles qui réduisent
leur autonomie et limitent les rôles sociaux qu'ils peuvent
jouer. Les tentatives de réinsertion dans la communauté
augmentent encore leur stress. Le programme thérapeutique
va donc les aider à percevoir et comprendre les messages
sociaux, transmis verbalement ou non. Ils apprennent à
s'ajuster de façon adéquate aux diverses situations
relationnelles qu'on rencontre dans la vie en société.
Ils cherchent à trouver un équilibre entre leurs
désirs, leurs besoins ou leurs droits et les exigences
des contextes familiaux et professionnels dans lesquels ils évoluent.
Ils augmentent enfin leur capacité de choix.
Le groupe est ouvert et compte trois à six personnes qui
se réunissent une fois par semaine pendant nonante minutes.
Une fois encore, il faut que la fréquentation dure plusieurs
mois pour que le traitement soit efficace. Les participants pratiquent
des jeux de rôle et des exercices de résolution
de problème, en mettant l'accent sur la communication
et l'affirmation de soi.
L'un d'entre eux expose une situation problématique: par
exemple, aborder quelqu'un pour lui demander un renseignement,
exprimer ses sentiments dans le cadre d'une discussion conflictuelle,
se présenter à un employeur, etc. Encouragé
par les animateurs du groupe, il définit le but à
atteindre et anticipe les difficultés du scénario
prévu. Les participants se distribuent ensuite les rôles,
après avoir recréé le contexte de la situation
grâce à différents accessoires. Ils jouent
ensuite la scène, qui est enregistrée en vidéo.
On passe après à l'évaluation, en relevant
ce qu'il y a eu de positif comme ce qui pourrait être amélioré
dans les attitudes, l'expression mimique et gestuelle, le ton
de la voix, le débit, le contenu du discours, etc. Après
le visionnement de l'enregistrement, on cherche si d'autres alternatives
sont possibles. On répète l'exercice jusqu'à
ce que l'objectif fixé au départ soit atteint.
Si c'est nécessaire, un animateur soutient le patient,
en se tenant par exemple près de lui ou en lui soufflant
des répliques.
Les exercices de résolution de problèmes se font
sous forme de discussion. Après avoir défini le
problème, le groupe établit la liste des solutions,
en évaluant les avantages et les inconvénients
de chacune. Ils en choisissent alors une et établissent
la liste des ressources ou des moyens nécessaires. En
arrivant à chaque séance, les participants rapportent
les performances qu'ils ont réalisées dans leur
vie quotidienne, ce qui les encourage et crée une émulation.
Enfin, la solidarité de groupe et le soutien réciproque
qui se développent favorisent la créativité.
Les résultats
Nous avons intégré ces thérapies cognitive
et comportementale depuis plusieurs années dans notre
programme, parallèlement à d'autres modalités
thérapeutiques. Les résultats sont encourageants.
La méthode psychopédagogique qui utilise la technique
de jeux de rôle demande une formation approfondie. Elle
s'attache à comprendre et à encourager la motivation
des intervenants. Les évaluations sont effectuées
systématiquement et régulièrement par les
patients et par les thérapeutes. Ce système permet
de mesurer les améliorations obtenues ou de repérer
les périodes de stagnation, voire de régression.
Le cas échéant, on adapte les mesures thérapeutiques
aux variations observées.
L'efficacité à court terme de ce type de thérapie
a été démontrée par de nombreuses
études. Reste à vérifier si elle persiste
dans la durée. Nous attendons encore les résultats
d'analyses en cours. L'exercice clinique montre cependant qu'il
n'y a pas de miracle. Les patients qui bénéficient
le plus du traitement sont ceux qui parviennent à se motiver
pour y participer activement. La démarche est en effet
assez exigeante. Oser parler de ses problèmes dans le
cadre d'un groupe demande un certain effort. Il faut également
supporter d'entendre parler de ceux des autres. On s'y identifie
parfois, ce qui peut être très angoissant.
Les efforts sont pourtant largement récompensés.
Plutôt que de se concentrer sur les symptômes et
les aspects négatifs de la maladie, le processus thérapeutique
s'oriente vers la mise en évidence des ressources et le
développement personnel. Le patient est considéré
comme une personne capable de trouver des solutions, qui peut
apprendre à surmonter les difficultés résultant
de sa vulnérabilité. Cela lui redonne confiance,
favorise la réhabilitation psychosociale et contribue
à la prévention d'éventuelles rechutes.
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